Novinky v pneumologii

SOUHRN

U řady pneumologických onemocnění se v poslední době zpřesňuje jak diagnostický postup, tak především terapeutický přístup na podkladě výsledků klinických studií. Obecně je cílem zlepšit léčebný výsledek a kvalitu života nemocných. Plicní onemocnění patří mezi choroby s vysokou incidencí a společenskou závažností. Týká se to skupiny chorob s bronchiální obstrukcí, zánětlivých a nádorových onemocnění. Velký důraz se nyní klade na individuální přístup k jednotlivým nemocným s cílem vyladit léčbu tak, aby pacientovi maximálně vyhovovala a byla plně efektivní. U řady chorob je po splnění indikačních kritérií do léčby začleněna biologická terapie nebo imunoterapie. V přehledu jsou uvedeny nové přístupy u nejčastějších a nejzávažnějších plicních onemocnění.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc · asthma bronchiale · idiopatická plicní fibróza · bronchogenní karcinom · tuberkulóza

SUMMARY

In many pneumological diseases, both the diagnostic procedure and the therapeutic approach have been refined recently based on the results of clinical studies. In general, the aim is to improve the therapeutic outcome and patient’s quality of life. Lung diseases are among those with a high incidence and social severity. This includes the group of diseases with bronchial obstruction, inflammatory and tumor diseases. Great emphasis is now placed on personalized approach for individual patients in order to fine‑tune treatment to maximize patient satisfaction and efficiency. In a number of diseases, biological therapy or immunotherapy is included in the treatment once the indication criteria are met. New approaches in the most common and serious lung diseases are listed in the overview.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease · bronchial asthma · idiopathic pulmonary fibrosis · bronchogenic carcinoma · tuberculosis

ÚVOD

Obdobně jako v jiných lékařských oborech je i u plicních onemocnění zvýšená pozornost zaměřena na včasný screening a vyhledávání onemocnění v počátečních fázích choroby, kdy symptomy ještě nejsou výrazné. Jedná se především o chronickou obstrukční plicní nemoc a karcinom plic. Průběžně jsou implementovány i nové terapeutické postupy, které se opírají o výstupy klinických studií. Protože pneumologické choroby patří mezi frekventní a společensky závažné, je žádoucí, aby novinky v léčbě byly včas uplatněny. Cílem je zvýšit terapeutický efekt, zlepšit kvalitu života nemocných a prognózu jejich onemocnění.

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC

Léčba chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je zaměřena na potlačení symptomů onemocnění, zpomalení bronchiální obstrukce, oddálení rizika a tíže exacerbace. Dle doporučení Globální iniciativy proti chronické obstrukční plicní nemoci (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) zůstává nadále lékem první volby v prevenci exacerbací dlouhodobě působící antagonista muskarinových receptorů (LAMA), případně posílený o dlouhodobě působícího ß₂ agonistu (LABA) nebo o kombinační léčbu s inhalačním kortikosteroidem (IKS). Dosud byla obvyklá aplikace fixní kombinace IKS/LABA + LAMA, případně LABA/LAMA + IKS separátně ve dvou inhalačních systémech.¹ Podání IKS je namístě u pacientů s překryvem CHOPN a asthma bronchiale k potlačení alergické složky. Přínos z přidání IKS do kombinační léčby mají pacienti s těžkou obstrukční ventilační poruchou při vteřinové vitální kapacitě (FEV₁) nižší než 50 % náležitých hodnot a s častými exacerbacemi během roku.²

V posledním roce se klade velký důraz na tzv. personifikaci léčby s tím, že je pro každého nemocného třeba sestavit maximálně optimální terapii včetně plně vyhovující inhalační techniky. Nově vstupuje do léčby fixní trojkombinace aplikovaná v jednom inhalačním systému. Jedná se o kombinaci dlouhodobě působícího LABA, dlouhodobě působícího LAMA a IKS. Trojkombinace je indikována v těch případech, kde stávající léčba nepřivodila stabilizaci stavu a zmírnění potíží pacienta.³ Je třeba zdůraznit, že detailní vyladění léčby je pak stanoveno podle klinického fenotypu choroby. Důležitou součástí péče o pacienty s CHOPN je i nefarmakologická terapie zaměřená na dechovou rehabilitaci pacienta a posílení fyzické zdatnosti.¹

ASTHMA BRONCHIALE

V léčbě astmatu má nezastupitelné místo protizánětlivá léčba inhalačními kortikosteroidy, kterou je možné doplnit o dlouhodobě působící ß₂ agonisty. Jako biomarkerů posuzujících přítomnost eozinofilie se v praxi využívá měření frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO), krevní obraz s vyhodnocením diferenciálu a celková hodnota imunoglobulinu E (IgE). Nezbytné je alergologické vyšetření k průkazu alergií. V posledních pěti letech do terapie přistupuje biologická léčba pro nemocné s těžkým refrakterním astmatem, u kterých se i při maximální léčbě a spolupráci nedaří dostat onemocnění plně pod kontrolu. Jedná se o monoklonální protilátky. Nejdéle se užívá anti‑IgE protilátka omalizumab. Následně je do léčby zavedena protilátka proti interleukinu (IL) 5 (IL‑5) mepolizumab, reslizumab a proti receptoru IL‑5 benralizumab, které jsou účinné u eozinofilního alergického a nealergického astmatu. Připravují se protilátky proti IL‑4 dupilumab a IL‑13 pitrakinra. Uvedená biologická léčba vede ke snížení počtu těžkých exacerbací, k redukci hospitalizací, k vysazení systémových kortikoidů a následně ke zlepšení kvality života nemocných.^4,5

IDIOPATICKÁ PLICNÍ FIBRÓZA

Idiopatická plicní fibróza je onemocnění s nejasnou etiologií, nevyléčitelné, rychle progredující. Ke stávajícím antifibrotikům patří nintedanib a pirfenidon, jež zpomalí, ale nezastaví průběh tohoto závažného onemocnění. Jedním z terapeutických zásahů zůstává transplantace plic. V současnosti se nabízí jako perspektivní léčba podání biologika pentraxinu 2. Jeho účinek spočívá v zabránění produkci kolagenu působením na fibroblasty a v inhibici diferenciace monocytů v prozánětlivé makrofágy. Efekt této terapie směřuje k potlačení fibrotizace plicního intersticia, ke zmírnění progredujícího poklesu plicních funkcí pacientů, především vitální kapacity plic. I přes tyto novinky zůstává prognóza onemocnění nadále velmi závažná.⁶

BRONCHOGENNÍ KARCINOM

V diagnostickém a terapeutickém přístupu u plicní rakoviny je v posledních letech zaznamenán velký posun. Kromě zlepšení zobrazovacích a endoskopických metod se detailní určení zaměřuje na genetické vyšetření nádorového onemocnění. Již několik let má své místo cílená biologická léčba při molekulární typizaci genomu. Důležité je zhodnocení histologického typu, molekulární patologie, komorbidit, věku. V terapii nejčastěji se vyskytujícího nemalobuněčného bronchogenního karcinomu se v posledních letech uplatňuje v indikovaných případech imunoterapie. Svoje místo má u metastazujícího nemalobuněčného karcinomu plic při dobrém klinickém stavu a s expresí PD‑L1 (ligand programované buněčné smrti 1) převyšující 50 %. V doporučeních se dostal do první linie léčby pembrolizumab – humánní monoklonální protilátka anti‑PD‑L1. Jeho účinek vede ke zlepšení mediánu přežití při absenci progrese nádorového onemocnění. Je dobře tolerován a signifikantně zlepšuje kvalitu života pacientů.⁷

TUBERKULÓZA

Tuberkulóza (TBC) patří k nejrozšířenějšímu infekčnímu onemocnění a vyskytuje se v každé části světa. Dle zprávy Světové zdravotnické organizace z roku 2019 se odhaduje ročně výskyt 10 milionů nových případů TBC, z toho u 1,1 milionu dětí. Na TBC umírá ročně nadále 1,5 milionu pacientů. Tuberkulóza postihuje hlavně dospělé v jejich nejproduktivnějších letech. Jsou však ohroženy všechny věkové skupiny. Riziko aktivní TBC je také větší u osob trpících jinými stavy, které narušují imunitní systém. Nových případů multirezistentní TBC (MDR TBC) je 480 tisíc a z nich 190 tisíc ročně zemře.⁸ V zemích Evropské unie je stav poměrně příznivý – výskyt TBC se pohybuje pod hladinou padesáti případů na sto tisíc obyvatel. Česká republika se řadí k zemím s příznivou situací. V roce 2018 bylo v ČR hlášeno 444 onemocnění TBC.

Celosvětově se nyní zvýšená pozornost věnuje právě léčbě multirezistentních a extrémně rezistentních forem TBC (XDR TBC). Přitom je léčba rezistentních forem TBC dlouhodobá, několikrát dražší než tradiční léčba a její úspěšnost se pohybuje v průměru kolem 50 %. Příslibem se jeví zavedení nových léčebných režimů s vyšší účinností a menší toxicitou. Mezi ně patří postupné ukončení injekčních režimů a zavedení režimů s perorální aplikací bedaquilinu u MDR TBC. Novými léčebnými režimy je nyní u extrémně rezistentních forem kombinace bedaquilinu, linezolidu a pretomanidu s 90% účinností při šestiměsíční aplikaci.^9,10

ZÁVĚR

Uvedená plicní onemocnění patří mezi závažné choroby, na které je v poslední době zaměřena značná pozornost. Včasné vyhledání, kvalitní diagnostika a cílená léčba jsou předpokladem pro zlepšení terapeutických výsledků. K dispozici jsou závěry četných klinických studií zmíněných chorob. V souhrnu lze konstatovat, že se výrazně uplatňuje individualizovaný přístup k pacientovi, aby léčba byla maximálně cílená a účinná. Do léčby vstupují nové léčebné přípravky, jejich nové kombinace, monoklonální protilátky, imunoterapie. Všechny tyto kroky směřují ke zpomalení, případně stabilizaci progredujících onemocnění a ke zlepšení kvality života pacientů. K diagnostice těchto chorob pomáhají i vyhledávací akce typu „otevřených dveří“ pneumologických ambulancí, kde se mohou bez lékařského doporučení nechat vyšetřit osoby, které mají některé z typických symptomů.

LITERATURA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019. Available from: www.goldcopd.org

2. Švarc M. Postavení inhalačních kortikosteroidů v terapii chronické obstrukční plicní nemoci. Acta medicinae 2018;8:3–5.

3. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double‑blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018;391:1076–1084.

4. Krčmová I, Novosad J. Biologická léčba bronchiálního astmatu. Remedia 2017;2:202–208.

5. Teřl M. Fenotypy astmatu, možnosti jejich léčby a biomarkery. Farmakoter Revue 2019;4:1–6.

6. Šterclová M. Biologická léčba idiopatické plicní fibrózy – možnosti a naděje. Farmakoter Revue 2019;6:787–790.

7. Zemanová P, Jirásková R, Zemanová M. Pembrolizumab v léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu. Acta medicinae 2019;15:6–7.

8. Global Tuberculosis Report 2019. Geneva, World Health Organization, 2019. Available from:http://www.who.int/tb/publications/ global_report/en/.

9. WHO. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug‑resistant tuberculosis: interim policy guideline. Geneva: World Health Organization, 2013. http://www.who.int.tb/publications/ mdrtb‑treatmentguideline/en/ (accessed Aug 16, 2016).

10. Sotgiu G, Gentis R, D´Ambrosio L, et al. Efficacy, safety, and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR‑TB and XDR‑TB: systematic review and meta‑analysis. Eur Respir J 2012;44:23–63.

Zdroj: MT