Novinky v léčbě diabetes mellitus očima praktického lékaře

Klesá počet osob léčených pouze dietou (188 000 v roce 2009), zatímco stoupá počet pacientů léčených medikamentózně. Rovněž tak byl zaznamenán nárůst počtu diabetiků s chronickými diabetickými komplikacemi.

V současné době jde zejména o nově objevené případy nekomplikovaného diabetu 2. typu, které praktický lékař již nemusí odesílat k diabetologovi, ale rovnou může sám nasadit účinnou léčbu a takového pacienta léčit. Diagnostiku, léčbu a následnou dispenzarizaci pacienta s nekomplikovaným diabetem řeší všeobecní praktičtí lékaři v ČR na základě Doporučeného postupu Diabetes mellitus, diagnostika a léčba, který byl vytvořen ve spolupráci s Diabetologickou společností ČLS JEP (viz www.svl.cz, sekce Doporučené postupy) a opakovaně byl publikován v renomovaných odborných periodikách či prezentován na odborných fórech v loňském i letošním roce.

Díky prozíravosti ministerstva zdravotnictví vešel 1. 1. 2010 v platnost nový kód pro všeobecné praktické lékaře, který pomáhá současným diabetologům a celému systému zdravotnictví účinně řešit stávající epidemii diabetu (viz tabulku)

Omezení preskripce – snad dočasně

Co tak trochu trápí všeobecné praktické lékaře v současné době, je skutečnost, že nemohou (doufejme, že jen přechodně) předepisovat všechna na našem trhu dostupná perorální antidiabetika, na rozdíl od běžných lékařských diabetologických praxí v ČR, ale i lékařských praxí všeobecných praktických lékařů např. ve Velké Británii či Německu. Prozatím mohou u nás všeobecní praktičtí lékaři předepisovat pouze perorální antidiabetika třetí skupiny, tj. biguanidy (metformin), deriváty sulfonylurey (např. gliclazid, glimepirid) a akarbózu. Tím se dostávají do situace, kdy nemohou pacientovi‑diabetikovi nabídnout optimální terapii v podobě např. moderních gliptinů, glinidů či glitazonů.

Paradoxem přitom je, že tyto nejmodernější přípravky (vyjma glitazonů) nemůže předepisovat ani internista, jsou vázané pouze na diabetologickou ordinaci. Doporučující postup při léčení diabetu (výklad)

Tento postup vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR po dohodě se zástupci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České diabetologické společnosti ČLS JEP a má za cíl popsat správný algoritmus dispenzarizací (viz schéma), konzultací a předávání pacientů s diagnózou DM 2. typu z ordinací registrujících všeobecných praktických lékařů do diabetologických ordinací.

U pacienta s diagnózou diabetes mellitus rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, kterým je všeobecný praktický lékař, jenž zodpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.

Pacient může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má‑li diabetolog pacienta převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pacienta vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy, že jde o dispenzarizaci. Ta probíhá v souladu s vyhláškou č. 386/2007 Sb., jíž se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře s tím, že dispenzární prohlídky se provádějí v takovém časovém rozmezí, které vyžaduje zdravotní stav pacienta, nejméně však jedenkrát ročně. Dispenzarizující lékař kromě klinického vyšetření vykazuje také výkon číslo 09532 (prohlídka osoby dispenzarizované).

Algoritmus správného postupu

Čerstvě diagnostikovaného pacienta s non‑DM 2. typu předá všeobecný praktický lékař, u něhož je pacient registrován, k dispenzarizaci do diabetologické ordinace.

U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pacient za šest měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace. V případě, že má pacient i za 12 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci nebo dispenzarizaci stran komplexní terapie do diabetologické ordinace.

U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou mikroangiopatickou komplikací by měl být zdravotní stav konzultován s diabetologem, jemuž může být pacient předán do dispenzarizace, z důvodu zahájení a stratifikace terapie. Obdobně se postupuje v případě, kdy se u pacientů s již léčeným DM 2. typu vyskytne mikroangiopatická komplikace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie stran všech přidružených komorbidit.

U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplikací, ale s HbA_1c < 5,3 %, provádí dispenzarizaci všeobecný praktický lékař. V případě symptomatického onemocnění ve smyslu makroangiopatických onemocnění a HbA_1c > 5,3 % je pacient odesílán ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie včetně léčby přidružených komorbidit.

Pacienti s DM 2. typu léčení více než 15 let a mající HbA_1c < 6,0 % mohou být ponecháni v dispenzarizaci všeobecných praktických lékařů, u nichž jsou registrováni.

Pacienti s DM 2. typu léčení více než 15 let a mající HbA_1c > 6,0 % by měli být odesláni ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde bude probíhat léčení DM včetně léčby přidružených komorbidit.

U všech pacientů je potřebné postupovat individuálně v souladu s jejich zdravotním stavem a preferencemi při respektování práva na vlastní volbu ošetřujícího lékaře.

Současné možnosti péče o diabetického pacienta

- Do platného Seznamu zdravotních výkonů pro rok 2010 byl nově zařazen kód 01201 – péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem.

- U praktických lékařů, kteří měli v minulosti nasmlouván výkon 13051 – cílená edukace diabetika, se automaticky nahradí kód výkonu 13051 za 01201 ve smluvním ujednání. Tímto opatřením bude sjednoceno vykazování a péče o nekomplikovaného diabetika, která bude více odpovídat odbornosti všeobecného praktického lékaře.

Lékaři, kteří mají zájem tento kód vykazovat, musí zažádat o rozšíření smluvního ujednání o tento výkon.

Závěrem si lze jen přát, aby byla spolupráce jednotlivých lékařů zainteresovaných na léčbě pacienta s DM jen pozitivní a v konečném důsledku přinášela velký benefit pro naše pacienty.

__________________________________________________________________________________________________________________

Současné možnosti péče o diabetického pacienta
_________________________________________________________________________________________________________________

Do platného Seznamu zdravotních výkonů pro rok 2010 byl nově zařazen kód 01201 – péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem.

U praktických lékařů, kteří měli v minulosti nasmlouván výkon 13051 – cílená edukace diabetika –, se automaticky nahradí kód výkonu 13051 za 01201 ve smluvním ujednání. Tímto opatřením bude sjednoceno vykazování a péče o nekomplikovaného diabetika, která bude více odpovídat odbornosti všeobecného praktického lékaře.

Lékaři, kteří mají zájem tento kód vykazovat, musejí zažádat o rozšíření smluvního ujednání o tento výkon.
_________________________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune