Novinky o nemoci zvané chřipka

Virus H1N1pdm2009, který vznikl křížením genů ptačích, prasečích a lidských virů, je přímo ukázkovým příkladem antropozoonotického viru. Od roku 2009/10 cirkuluje kmen jen lehce změněný, od roku 2012/13 však dominují kmeny viru H3N2.¹ Stejně jako ve Spojených státech amerických je i v Německu převaha těchto kmenů spojena s vyšší nemocností u starších pacientů... 

Novinky o nemoci zvané chřipka

       Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.

Pandemický chřipkový virus s označením A/H1N1pdm, o kterém se článek zmiňuje, se v dubnu 2009 objevil jako importovaná nákaza i v České republice, první případy k nám přicházely nejdříve ze Severní Ameriky, převážně z Mexika, pak i ze střední a Jižní Ameriky. Postupně se objevovala onemocnění importovaná z dalších světadílů včetně Evropy. Až do září 2009 se jednalo o sporadická onemocnění, pacienti byli izolováni, dostávali oseltamivir a komplikace byly minimální. Epidemie onemocnění vyvolaných pandemickým virem A/H1N1pdm začala koncem září a vrcholila na rozhraní listopadu a prosince 2009 a prakticky na konci kalendářního roku končila. Na rozdíl od sezonních každoročních epidemií chřipky postihoval pandemický virus i v ČR mladé dospělé, a nikoli seniory. Hned v dalším roce, již v sezonní epidemii, podobně jako v Německu, dominovala chřipka A vyvolaná virem A/H3N2 s návratem nejvyšší incidence onemocnění u seniorů a chřipková epidemie se přesunula na přelom roku.¹

Surveillance chřipky byla v bývalé ČSR zahájena již od roku 1956. V ČR je v Národní referenční laboratoři (NRL) pro chřipku a další respirační viry sledována epidemiologie tohoto onemocnění, metody vyšetření (sérologie, izolace, genetické změny, screeningové metody), analýza izolovaných kmenů a jejich evoluce.

Od roku 2010 cirkulují ve světě i v ČR viry chřipky A/H1N1 společně s A/H3N2 a s chřipkovým virem B. Po deseti letech však nyní v ČR probíhá epidemie ptačí chřipky. Lidská onemocnění vyvolaná virem ptačí chřipky se v ČR i v minulosti vyskytla jen ojediněle. V současné době také žádné lidské onemocnění nebylo prokázáno.

Autoři publikace v pěti bodech probírají novinky, resp. změny týkající se onemocnění chřipkou, možnosti, jak zlepšit prognózu onemocnění, léčení a také možnosti prevence a pokroky v očkování, ale i referovaná rizika pandemické vakcíny. V tabulce 1 prezentují data sentinelové studie. V ČR jsou podobná data dostupná v pravidelných Zprávách NRL pro chřipku a nechřipková virová onemocnění a publikovaná ve Zprávách Centra epidemiologie a mikrobiologie (www.szu.cz).

Chřipka je v ČR podceňována nejen laiky, ale bohužel i lékařskou veřejností, přestože jsou k dispozici dostatečná data a pravidelné informace jak o výskytu onemocnění, tak o riziku komplikací a úmrtí. Kyncl a spol. v téměř dvacet let trvající studii prokázali souvislost mezi epidemií chřipky a nárůstem počtu úmrtí na respirační a kardiální komplikace v tomto období.² Dále zjistili, že v období prevalence viru chřipky typu A/H3N2 byla úmrtnost u seniorů vyšší než v období prevalence viru chřipky A/H1N1phm.³ I v ČR jsou k dispozici protichřipková virostatika, inhibitory neuraminidázy: perorální oseltamivir a inhalační zanamivir. V klinických studiích bylo prokázáno, že včasným zahájením léčby (do 48 hodin od prvních příznaků onemocnění) se doba onemocnění zkracuje. Zatím chybějí přesné údaje, zda po včasném podání léčby virostatiky klesá počet komplikací. Hodnocení je totiž nesnadné, protože jsou indikována především rizikovým pacientům s chronickým onemocněním, kde je hodnocení úspěšnosti obtížné. Zanamivir byl v ČR v období pandemické chřipky doporučován pro těhotné, vzhledem k aplikační formě je riziko pro plod minimální. Klinické studie s parenterálními virostatiky byly prováděny i v ČR. Možnost parenterální aplikace by byla výhodou pro pacienty s primární komplikací chřipky vyžadující intenzivní péči.

V ČR je očkování proti chřipce i přes veškerou osvětu málo oblíbené a jeho význam je zpochybňován bohužel nejen v laické, ale i v odborné veřejnosti. Používá se třívalentní vakcína, na rozdíl od Německa, kde je již k dispozici vakcína čtyřvalentní. Proočkovanost populace v ČR je významně nižší než v Německu. Proočkování seniorů se tam pohybuje kolem 70 % (viz tabulku v komentovaném textu), zatímco u nás dosahuje asi 25 % a v ostatní populaci nepředstavuje dokonce ani 10 %.

V některých zdravotnických zařízeních je zdravotnickému personálu doporučeno a zdravotnickým zařízením hrazeno očkování proti chřipce, ale navzdory propagaci a osvětě je využíváno málo, přestože se nejedná jenom o ochranu zdravotníků, ale i pacientů. Nemocný zdravotnický personál je totiž zdrojem nákazy pro pacienty s různě závažným primárním onemocněním. Podobně jako v Německu se účinnost vakcíny ve veřejnosti zpochybňuje, velmi často bývá neúspěšnost vakcinace zaměňována s onemocněním vyvolaným jinými respiračními viry. U nás bývá význam očkování poměrně často popírán i zdravotnickými pracovníky. V období hrozící pandemie se i někteří naši státníci vyjadřovali s despektem k preventivním opatřením. Přitom je objektivně prokázáno, že ochrana očkováním čtyřvalentní vakcínou dosahuje 70–80 %, za podmínek, že koluje varianta chřipkového viru, která byla zařazena do vakcíny. Problematickými se nyní jeví virus chřipky A/H3N2 s několika mutacemi a změněnou antigenicitou a dvě varianty viru B.⁶ Bylo prokázáno, že očkování, i když nezabrání onemocnění, významně snižuje komplikace chřipky.

KLINICKÉ PROJEVY ONEMOCNĚNÍ CHŘIPKOU

Onemocnění chřipkou se vyznačuje vysokou mírou hospitalizace v důsledku jak těžkého průběhu, tak komplikací, které mohou být respirační i mimorespirační. Tyto se dělí na primární, vyvolané vlastním virem chřipky: intersticiální pneumonie, myozitidy, myokarditidy, laryngitidy či zánětlivé postižení CNS, a na sekundární: bakteriální, projevující se nejčastěji jako pneumonie, v dětském věku případně otitidou. Sekundární bakteriální pneumonie se objevují u nemocných chřipkou v 10–20 %. Nejčastějšími původci bakteriálních komplikací jsou pneumokoky, streptokoky a hemofily. V období chřipkové epidemie se vyskytují také komunitní stafylokokové pneumonie, u nichž je průběh nejzávažnější. Toto zjištění se shoduje s výsledky publikované práce uvedenými v grafu 1.²

Tato práce také uvádí, že míra výskytu pneumonií je závislá i na typu chřipkového viru. I když úspěšnost specifické léčby virostatiky (snížení výskytu komplikací či pokles úmrtnosti) nelze vždy objektivně určit, protože bývají indikovány spíše u dramatičtěji probíhajících onemocnění nebo u osob s chronickým onemocněním, přece jenom včasné podání léčby a v budoucnosti i možnost parenterálního podání v intenzivní péči i další nová virostatika (dosud v klinických studiích) jistě přinášejí perspektivu zkrácení doby onemocnění či snížení počtu komplikací. Pro úspěšnou léčbu bakteriální pneumonie je důležité včasné nasazení antibiotik (v ambulantní péči amoxicilin v dávce 3× 1–1,5 g po 8 hodinách, u dětí 70–90 mg/kg hmotnosti a den rozděleně ve 3 dávkách). Některé práce prokázaly při zvýšeném počtu očkovaných i snížení spotřeby antibiotik.⁵ Závažnost klinických projevů soustřeďuje znovu pozornost na preventivní opatření. Je známo, že závažnost onemocnění narůstá u osob ve vyšších věkových kategoriích a u osob s chronickými nemocemi.^3,4 Podle těchto poznatků je právě u uvedených kategorií doporučena vakcinace proti chřipce a u seniorů také aplikace konjugované třináctivalentní pneumokokové vakcíny.

Během epidemie chřipky v sezoně 2012–2013 bylo hospitalizováno více pacientů než v pandemické sezoně 2009–2010.⁶ Rovněž podíl komplikovaných průběhů a letalita choroby byly v obou obdobích zcela srovnatelné. Podobná situace byla i v další sezoně.⁷ Skutečnost, že většina pacientů nebyla proti chřipce očkována, jednoznačně podporuje doporučení každoročního očkování aktuální chřipkovou vakcínou, a to nejen u jedinců ohrožených komplikovaným průběhem chřipky v důsledku chronických interních komorbidit. V současné době probíhá epidemie chřipky. Opět prevaluje kmen chřipky A/H3N2 a jsou postiženy starší ročníky. Vývoj epidemie je zřejmý na grafu 2.

Šest pacientů do 6. 1. 2017 na chřipku zemřelo. Nejsou to zbytečná úmrtí?

LITERATURA

1. Tomíčková D, Džupová O, Herrmannová K, et al. Rozdíly epidemiologických a klinických charakteristik pacientů hospitalizovaných pro chřipku v pandemii 2009/2010 a v sezóně 2011/2012. Vakcinologie 2013;7:38.

2. Kyncl J, Prochazka B, Goddard NL, et al. A study of excess mortality during influenza epidemics in the Czech Republic, 1982–2000. Eur J Epidemiol 2005;20:365–371.

3. Kyncl J, Prochazka B, Havlickova M, et al. Influenza attributable mortality in Czech Republic. Poster 488, 2016, isirv.org.

4. Kynčl J, Havlíčková M. Benefit očkování proti chřipce u kardiaků. Kardiológia pre prax 2015;13:129–131.

5. Kwong JC, Maaten S, Upshur Ross EG, et al. The effect of universal influenza immunization on antibiotic prescriptions: an ecological study. Clin Inf Dis 2009;49:750–756.

6. Nagy A, Jiřincová H, Havlíčková M, et al. Fylogenetická analýza a genotypizace virů chřipky A/H3N2 izolovaných od pacientů hospitalizovaných s příznaky ILI (influenza‑like illnesses) v Nemocnici Na Bulovce v sezóně 2011/2012. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie 2013;62:4–8.

7. Havlíčková M, Jiřincová H. Fylogenetická analýza virů A/H3N2 cirkulujících v sezóně 2014/2015 v ČR. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2015;24:171–172.

Zdroj: MT