Novinky na symposiu k Ca prostaty v Orlandu

Karcinom prostaty je nejčastějším maligním nedermatologickým nádorovým onemocněním na světě a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů v USA. Dle údajů Národního onkologického registru v ČR činí incidence karcinomu prostaty v České republice 54,4 případu na 100 000 mužů. Přes zavedení PSA do diagnostiky karcinomu prostaty zůstává nepříznivě vysoký podíl pokročilého onemocnění v době stanovení diagnózy. Z odborného programu symposia jsme vybrali zajímavosti z přednášek renomovaných lékařů z amerických i britských univerzit a klinických center.

Lék pro hyperplazii prostaty brání vzniku Ca

Dutasteride (Avodart), lék používaný k léčbě benigní hyperplazie prostaty, jenž je registrován i v ČR, může zabránit vzniku karcinomu prostaty indukováním genetických změn na buněčné úrovni. „Naším primárním nálezem je zjištění, že několik genů, jež se potenciálně angažují v rozvoji karcinomu prostaty a jeho progresi, je možné ovlivnit terapií dutasteridem, inhibitorem 5alfareduktázy,“ řekla Elahe Mostaghelová z Fred Hutchinson Cancer Research Center v americkém Seattle. Výzkumníci identifikovali změny ve tkáních excidovaných při prostatektomii a analyzovali genovou expresi ve vzorcích tkání v rámci malé studie, kde byli pacienti randomizováni do tří následujících skupin: dvacet šest mužů tvořilo skupinu, která užívala 0,5 mg dutasteridu denně po dobu čtyř měsíců před prostatektomií, další skupina dvaceti čtyř mužů užívala 3,5 mg dutasteridu rovněž denně po stejnou dobu a dvacet pět pacientů, kteří se podrobili prostatektomii, tento lék neužívalo. Při profilaci genové exprese bylo objeveno 32 unikátních genů, u kterých došlo k upregulaci terapií dutasteridem, a 98 genů, jejichž aktivita byla tímto lékem naopak potlačena. V této skupině genů byly nalezeny nejméně tři specifické geny, které mohou hrát hlavní roli ve vzniku karcinomu: IGEBP3, TMPRSS2 a TFF3.

Gen IGEBP3 je zřejmě vlivem dutasteridu dominantně aktivní, podporuje apoptózu a inhibuje buněčnou proliferaci. Již předešlé studie reportovaly, že exprese tohoto genu je u pacientů s karcinomem prostaty snížená. Ostatní dva geny – TMPRSS2 a TFF3 – jsou u nich potlačeny. První z těchto dvou genů je regulován androgenem a podporuje růst karcinomu prostaty fúzí s onkogeny, zatímco druhý gen blokuje apoptózu a podporuje invazivní aktivity.

Při hormonální terapii zvažme kardiovaskulární rizika

Deprivace androgenu v důsledku hormonální terapie karcinomu prostaty u mužů starších 65 let může přispět k zvýšení mortality z kardiovaskulárních příčin. „Riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin u mužů nad 65 let s hormonální androgenní deprivací činilo 3 % po dobu pěti let ve srovnání s nulovým rizikem ve skupině pacientů se stejnými charakteristikami, ale bez androgenní deprivace,“ řekl Henry Tsai z radiační onkologie harvardské univerzity. U mužů mladších 65 let nebyla androgenní terapie asociována se signifikantním nárůstem kardiovaskulární mortality (1,5 % versus 0,3 %). Signifikantními prediktory kardiovaskulární mortality do pěti let byly pouze dva faktory – délka deprivační terapie a věk.

„Věděli jsme, že už tři až šest měsíců hormonální androgenové deprivace znamená zvýšení tělesné váhy, osteoporotické změny a určité kognitivní problémy, ale nevěděli jsme, že také zabíjí,“ komentoval přednášku Eric Klein, uroonkolog z Cleveland Clinic. Podle něj by měl lékař před zahájením hormonální terapie vyhodnotit pacienta ve vztahu k těmto kardiovaskulárním rizikům. E. Klein doporučil zvážit u rizikových pacientů kombinaci deprivační hormonální terapie s léky pro prevenci kardiovaskulárních příhod, jako jsou aspirin nebo statiny, a kontrolovat změny v koncentracích lipidů spojené s androgenní terapií.

Prostatektomie mírně lepší než radioterapie

Prostatektomie nebo brachyterapie vykazuje statisticky signifikantně lepší výsledky v přežití pacientů s časným karcinomem prostaty oproti externí radioterapii. Tuto diferenci odhalila pětiletá observační studie u 2 345 pacientů Cleveland Clinic. Z těchto pacientů bylo 665 léčeno brachyterapií, 615 pacientů se podrobilo externí radioterapii a 1 065 prodělalo radikální prostatektomii. Nejednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii.

Pěti let se dožilo 94 % mužů s externí radioterapií oproti 97 % mužům, kteří prodělali prostatektomii nebo brachyterapii. „I když jsme kontrolovali všechny faktory, které by mohly výsledky zkreslit, přesto se u nemocných s externí radioterapií ukázala o něco vyšší mortalita a my nevíme proč, “ řekl přednášející Jay Ciezki, radiační onkolog z Cleveland Clinic. „Všechny tři terapeutické metody jsou úspěšné a myslím, že je nepravděpodobné, že závěry této studie změní dosavadní praxi,“ komentovala studii clevelandských kolegů Deborah Kubanová, radiační onkolog z Anderson Cancer Center of University of Texas v Houstonu. Poukázala na to, že studie nebyla randomizovaná. Eric Klein, urolog z Cleveland Clinic, si však myslí, že vyšší mortalita u pacientů s radiační terapií může být v relaci se zasažením orgánů a cév v radiačním poli.

Eskalované dávky radioterapie možná výhodnější

Eskalované dávky konformní radioterapie u lokalizovaného karcinomu prostaty byly asociovány s 34% redukcí relativního rizika biochemického selhání. Ukázala to randomizovaná studie zahrnující 843 pacientů, kteří byli zároveň léčeni androgenní deprivací. „Zlepšená kontrola PSA – prostatického specifického antigenu – byla ovšem asociována se zvýšenou pozdní toxicitou pro intestinální trakt a žlučník,“ uvedl David P. Dearnaley z Institute of Cancer Research v anglickém Suttonu. Jednalo se o první výsledky studie RTO1 Medical Research Council, jež je jedinou randomizovanou studií zaměřenou na vyhodnocení eskalovaných dávek konformní radioterapie spolu s rutinní strategií neoadjuvantní androgenní deprivační terapie.

Muži s lokalizovaným karcinomem prostaty byli randomizováni do skupiny se standardní terapií (64 Gray v 32 frakcích) nebo do skupiny, kde byly pacientům aplikovány eskalované dávky (74 Gray v 37 frakcích). V obou skupinách byli pacienti podrobeni také tříaž šestiměsíční androgenní deprivační terapii aplikované před, během a po radiaci. Studie probíhala pět let.

Terapie eskalovanými dávkami byla spojena s relativním rizikem biochemického selhání 0,66 (95% CI, 0,52–0,84, P = 0,0007). Po pěti letech sledování 72 % pacientů, kteří přijali eskalované dávky radiace, nevykázalo známky biochemického selhání oproti 60 % pacientů ve skupině se standardními dávkami radiační terapie. To představuje 12% zlepšení v kontrole PSA. Eskalované dávky radiace byly spojeny s 51% nárůstem intestinální toxicity dle RTOG kritérií na stupeň 2 nebo vyšší a 33% nárůstem pozdní toxicity pro žlučník. Po pěti letech 10 % mužů léčených eskalovanými dávkami vykazovalo intestinální toxicitu stupně 3 nebo vyšší. „Tyto první výsledky jsou pozitivní, ale je potřebná metaanalýza k potvrzení těchto závěrů,“ dodal Dearnaley.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2007, strana A11

Zdroj: