Novinka v léčbě symptomů refluxní choroby jícnu

Nejvýznamnější letošní akcí všeobecných praktických lékařů v České republice byla XXXIII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Konala se ve dnech 5.–8. listopadu v Karlových Varech. V sekci gastroenterologie přednášely dvě známé kapacity v oboru – doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, a doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha. Posluchači se dověděli o novince v léčbě symptomů refluxní choroby jícnu.

Nové možnosti v léčbě refluxní choroby jícnu (gastroesophageal reflux disease, GERD) shrnul doc. Seifert (obr. 1): „Doporučené postupy z roku 2012 sledovaly zvláště čtyři oblasti potíží v horní části gastrointestinálního traktu – peptický vřed, refluxní chorobu jícnu, gastropatii z NSA a dyspepsii. Za posledních jedenáct let došlo k poměrně zásadním změnám v epidemiologii uvedených onemocnění, které se již částečně promítly do aktualizace v roce 2012. Dnes se začíná měnit strategie léčby.“

PREVALENCE ONEMOCNĚNÍ

Zatímco na konci minulého tisíciletí byla prevalence peptického vředu v české populaci nad 10 %, dnes je tato diagnóza u pacientů odeslaných pro dyspepsii na gastroskopii méně častá a obrátil se i poměr mezi žaludečními a duodenálními vředy ve prospěch žaludečních. Větší roli dnes hraje gastropatie z nesteroidních anti revmatik (NSA). I díky osvětě a masivní profylaxi inhibitory protonové pumpy (IPP) došlo k omezení výskytu vředového onemocnění. Souvisí to také se změnou v epidemiologii infekce Helicobacter pylori, která je v pozadí duodenálních vředů; zatímco v roce 2002 byla prevalence 41,7 %, v roce 2012 byla 23,6 %. Incidence karcinomu žaludku klesla za posledních 35 let na třetinu, takže zhruba jen každý třetí z praktických lékařů v ČR potká během roku pacienta s karcinomem žaludku a jen vzácně pacienta mladšího 50 let. Oproti tomu vzrostl výskyt karcinomu jícnu, zhruba třikrát; v roce 2011 trpělo tímto onemocněním jen 29 pacientů mladších 50 let.

FUNKČNÍ DYSPEPSIE A REFLUXNÍ OBTÍŽE

Dominující problematikou pro praktického lékaře zůstává funkční dyspepsie a zejména refluxní obtíže, jejichž incidence roste. Vředové onemocnění nebo dráždivý tračník se může objevit i u pacientů s typickými příznaky refluxu, jako je pálení žáhy a kyselá regurgitace. Kauzální souvislost s GERD byla prokázána u kašle, chrapotu/laryngitidy, asthma bronchiale a dentální eroze. Potenciální kauzální mechanismus, jak refluxní choroba jícnu ovlivňuje respirační symptomy, spočívá v přímém působení refluxátu (aspiraci) nebo v působení nepřímém (neurálně podmíněném).

JEDNOZNAČNOU VOLBOU IPP

K včasnému odeslání pacienta ve vyšším věku na gastroenterologii nás vedou tyto alarmující a nové příznaky: neúmyslný (nevysvětlený) úbytek hmotnosti, anémie z nedostatku železa, krvácení do trávicího ústrojí, dysfagie a odynofagie, přetrvávající zvracení, hmatná rezistence v břiše, silná bolest v břiše, obtíže u pacienta po operačním zákroku, nově vzniklé potíže u pacienta nad 45 let a užívání NSA v anamnéze. Pro empirickou léčbu dyspeptických a refluxních obtíží jsou suverénní volbou IPP. Na českém trhu dnes máme omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol a pantoprazol.

LIMITY LÉČBY INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY

Přes nespornou účinnost IPP a zlepšení kvality života u mnohých pacientů mají léčebné úspěchy IPP své limity; 40–50 % pacientů s refluxní chorobou jícnu bez nálezu refluxní ezofagitidy při endoskopii (nonerosive reflux disease – NERD) má i při užívání IPP pokračující příznaky a potíže při užívání IPP má i 6–15 % pacientů s endoskopickým nálezem; 10–20 % pacientů neodpovídá nebo ztrácí odpověď na IPP a více než 20 % pacientů vyžaduje podávání IPP dvakrát denně. Léčba IPP také nedostatečně ovlivňuje mimojícnové příznaky.

PROČ LÉČBA IPP SELHÁVÁ?

Důvodů selhání může být několik: nesprávná diagnóza (nejde o kyselý reflux), nesprávná dávka, nesprávný způsob podávání léku (on demand), non-compliance pacientů a nedostatečný účinek. Pro vysvětlení pacientům, co GERD vlastně je, používáme termíny, jako překyselení žaludku, nedostatečnost jícnového svěrače, zpomalené vyprazdňování žaludku a poškození sliznice dolního jícnu. Existují však pacienti s obtížemi, u kterých neprokážeme ani jednu z těchto příčin. U části pacientů tak jde spíše o potíže funkčního rázu a IPP nepomohou.

SOUČASNÉ STRATEGIE KE ZLEPŠENÍ KONTROLY ACIDITY

Pacientům musíme zdůraznit, že by lék měli užívat 30 až 60 min před jídlem (snídaní) a že enterosolventní tablety se nesmějí drtit ani žvýkat. U převážně nočních obtíží je třeba změnit dávku na večerní. Při selhání léčby zvážíme prodloužení úvodní léčby IPP ze dvou až čtyř týdnů na osm týdnů, případně kombinaci (H2-blokátory, antacida, prokinetika). Strategii je třeba stanovit pro každého pacienta zvlášť a znovu promyslet, zda IPP jsou v daném případě volbou správnou (obr. 2).

HLEDÁNÍ NOVÝCH MOLEKUL

„Problémy, o kterých hovořím, neustále vedou výrobce ke hledání nových molekul, při zachování všech pozitivních vlastností IPP, včetně bezpečnostního profilu,“ říká doc. Seifert. Hledá se molekula bez lékových interakcí, což nejlépe nabízí pantoprazol. Cílem je vyšší míra úlevy od symptomů po čtyřech až osmi týdnech léčby, ovlivnění extraezofageálních příznaků a zejména nočních příznaků. Je tu nová, enterosolventní tableta Pantonovo, která obsahuje 40 mg pantoprazolu (ve formě monohydrátu hemihořečnaté soli pantoprazolu).

PANTOPRAZOL-MG VS. PANTOPRAZOL-NA

Pantoprazol-Mg se liší od pantoprazolu- Na jen v druhu navázaného iontu – aktivní složka, tj. pantoprazol, je v obou přípravcích stejná. Hořčík (magnesium) nahradil v molekule léčiva sodík (natrium) a díky této změně vykazuje hořečnatá sůl pantoprazolu v porovnání se sodnou solí odlišnou farmakokinetiku. Pantoprazol-Mg a pantoprazol-Na nejsou bioekvivalentní.

NEJVĚTŠÍ PŘÍNOS PANTOPRAZOLU V LÉČBĚ

Poločas inhibujícího účinku, tzn. poločas doby, kdy je látka schopna ovlivnit kyselou sekreci, má pantoprazol na farmakokinetickém/ farmakodynamickém modelu u lidí delší než srovnatelné molekuly, jako např. omeprazolči lansoprazol. „Pantoprazol- Mg v podobě speciality Pantonovo tak, jak ho nabízí společnost Takeda, má stejný bezpečnostní profil jako pantoprazol- Na, tedy všechny známé výhody, především menší interaktivitu (větší využití v kombinacích), dále má stejnou toleranci jako pantoprazol-Na a stejnou klinickou účinnost u refluxu. Zajistí také větší úlevu od nočních symptomů,“ vyzdvihuje doc. Seifert (obr. 3).

STUDIE POTVRZUJÍ ÚČINNOST NOVÉHO PŘÍPRAVKU

Doc. Keil (obr. 4) podrobně popsal tři studie, které byly provedeny k potvrzení účinnosti tohoto nového přípravku.

První randomizovaná, dvojitě zaslepená multicentrická studie Pantoprazol-Mg vs. pantoprazol- Na u pacientů s refluxní chorobou jícnu porovnávala účinnost nového složení pantoprazolu se starou molekulou (obr. 5).

Její závěry potvrdily vysoké procento dosažení zhojení erozivní ezofagitidy – více než 87 % po osmi týdnech léčby s pantoprazolem- Mg, superioritu léčby pantoprazolem-Mg v četnosti endo skopicky potvrzeného zhojení ezofagitidy po čtyřech týdnech léčby ve srovnání s léčbou pantoprazolem- Na a vysokou míru úlevy z širokého spektra symptomů při podávání pantoprazolu-Mg. Podíl pacientů s úlevou od symptomů byl po čtyřech týdnech léčby u všech zkoumaných symptomů numericky vyšší ve srovnání s léčbou pantoprazolem- Na. Bezpečnost pantoprazolu-Mg je podobná s pantoprazolem-Na (Hein J. Clin Drug Investig 2011;31:655–664).

ÚLEVA OD NOČNÍCH SYMPTOMŮ REFLUXNÍ CHOROBY JÍCNU

Druhá národní prospektivní observační studie (n = 4 343) sledovala úlevu od ezofageálních i extraezofageálních symptomů GERD, zvláště nočních symptomů u pacientů léčených pantoprazolem- Mg. V této rozsáhlé observační studii u více než 4 300 pacientů léčených pantoprazolem-Mg 40 mg jednou denně došlo k významnému zlepšení jícnových (ezofa geálních) i mimojícnových (extraezofageálních) symptomů GERD a následnému významnému zlepšení celkového pocitu zdraví, k významnému zlepšení spánkových obtíží a ke zlepšení kvality života díky úlevě od příznaků noční pyrózy. Pantoprazol-Mg byl dobře tolerován (López-Alvarenga JC, et al. J Neurogastroenterol Motil 2014;20(1):64–73).

HOJENÍ A SYMPTOMATICKÁ ÚLEVA U EROZIVNÍ EZOFAGITIDY

Třetí národní multicentrická prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie s paralelními skupinami, studie III. fáze srovnávala pantoprazol-Mg a esomeprazol v léčbě erozivní ezofagitidy (obr. 6).

Pantoprazol-Mg 40 mg a esomeprazol 40 mg byly obdobně účinné v dosažení kompletní remise a zhojení refluxní (erozivní) ezofagitidy po čtyřech a osmi týdnech. U významně vyššího počtu pacientů došlo k úlevě od příznaků po osmi týdnech léčby pantoprazolem-Mg ve srovnání s esomeprazolem. Pantoprazol-Mg 40 mg i esomeprazol 40 mg podávaný po dobu osmi týdnů byly dobře tolerovány (Moraes-Filho JP et al. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(1):47–56).

KDE JE MÍSTO NOVÉHO IPP MEZI OSTATNÍMI BLOKÁTORY

„Ve všech studiích byl pantoprazol-Mg dobře snášen a jeho bezpečnostní profil byl podobný jako u pantoprazolu-Na. Lék by měl být předepsán všem pacientům, kteří ho budou užívat dlouhodobě. Měl by být indikován u všech pacientů, kteří jsou ohroženi lékovými interakcemi (kyselina acetylsalicylová). Dlouhý poločas eliminace je výhodný tam, kde není dokonalá compliance pacienta, což se týká asi 70 % populace,“ uzavírá doc. Keil.

Zdroj: