Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění

Dne 1. 1. 2018 nabude účinnosti novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která mimo jiné váže možnost stanovení podmínek úhrady léčivému přípravku z důvodu zajištění jeho účelného a hospodárného používání (tj. v zásadě z ekonomických důvodů) pouze na situace, kdy jsou pro takové omezení zároveň dány odborné důvody.

Aktuální novela je ze strany jejího předkladatele, bývalého ministra zdravotnictví Leoše Hegera, v důvodové zprávě prezentována jako změna, která by měla zabránit limitaci preskripce na specialisty pouze z finančních důvodů. Dle předkladatele jde o často využívanou praxi, přičemž takové omezení je zbytečné a vychází z panujících obav, že umožnění preskripce praktickými lékaři by vedlo k velkým nákladům (s ohledem na větší dostupnost takové léčby). Kvůli uvedené limitaci je pak pacient často zbytečně odesílán ke specialistovi, i když by mohl léčbu z odborného hlediska indikovat praktický lékař sám.

V důvodové zprávě se zdůrazňuje centrální role praktického lékaře, která je žádoucí nejen z pohledu vyššího komfortu pacientů z hlediska časové a místní dostupnosti, ale také z důvodu vyšší ekonomické efektivity péče, která je praktickému lékaři hrazena paušálně na základě kapitační platby, kdežto specialistovi podle množství provedených výkonů.

Smysl předložené novely tak má podle důvodové zprávy spočívat v jednoznačném stanovení pravidla, že pokud nejsou dány odborné důvody, proč by praktický lékař nemohl přípravek předepsat, nebude Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) moci preskripční omezení stanovit. Těmito odbornými důvody mohou být například dostatečná zkušenost a kvalifikace odborníka pro stanovení správné diagnózy a pro zahájení, vedení a hodnocení průběhu léčby. Jinými slovy, pouhý předpokládaný vyšší dopad do rozpočtu zdravotních pojišťoven by sám o sobě neměl být důvodem k rozhodnutí SÚKL o tom, že léčivý přípravek nemá být předepisován k úhradě praktickým lékařem. Omezení preskripce hrazených léčiv na určitou odbornost by mělo být jednoduše spojeno jen s odbornými důvody.

Jaký je tedy současný stav?

Na rozdíl od důvodové zprávy se domníváme, že již v současné době SÚKL staví odůvodnění rozhodnutí o stanovení preskripčních podmínek převážně na odborných důvodech. Ve většině případů, se kterými jsme měli možnost se setkat, SÚKL uvádí, že důvodem omezení preskripce na specialistu je účinnost a bezpečnost. Ekonomické důvody SÚKL prakticky nikdy samostatně neuvádí. V souladu s tím pak při rozšíření preskripce na další odbornost nebo při uvolnění preskripce na praktické lékaře jsou hodnoceny především odborné důvody, zejména se SÚKL zabývá kvalifikací a erudicí praktických lékařů při diagnóze, zahájení a vedení léčby dotčeného onemocnění a v rámci posouzení zkoumá např. odborná doporučení. Rozhodující roli má pak často názor relevantních odborných společností sdružujících specialisty (otázku, zda je to správně z pohledu střetu zájmů, ponechme pro tento článek stranou).

V některých správních řízeních dokonce dochází k tomu, že odborná společnost sdružující praktické lékaře navrhne uvolnění preskripce na praktiky, přičemž s takovým návrhem vyjádří nesouhlas některá z odborných společností sdružujících specialisty. Na základě toho pak SÚKL preskripci neuvolní. I v tomto případě však argumentace stojí především na polemice o dostatečné/nedostatečné odborné způsobilosti praktických lékařů zahájit a vést léčbu přípravkem, o jehož úhradě je rozhodováno. Jakkoli mohou být mnohdy argumenty zjednodušené a závěr SÚKL v konečném důsledku motivován i jinými než odbornými hledisky, obecně platí, že ekonomické důvody nejsou téměř nikdy uváděny samostatně. SÚKL tyto argumenty používá spíše sekundárně ve vazbě právě na odbornou způsobilost s tím, že při odborně neodůvodněné preskripci bude docházet k plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění.

Uvedený postup ostatně dává smysl. Pokud by preskripční omezení bylo založeno pouze na ekonomických důvodech, pak by takový přístup mohl ve svém důsledku vést k omezení dostupnosti léčby pro pacienty. Takový výsledek je však z pohledu zdravotního systému nežádoucí, protože zohledňuje pouze jednu složku veřejného zájmu – úspory, zatímco zajištění dostupnosti zdravotní péče a práva pacienta – pojištěnce opomíjí.

Je zřejmé, že s uvolněním preskripce na praktické lékaře může fakticky dojít k nárůstu spotřeby. Tato skutečnost však může být projevem nikoli nadužívání péče, ale naopak může ukazovat na předchozí nedostatečnou dostupnost léčby při omezení hrazení pouze na specialisty. Nárůst finanční zátěže prostředků zdravotního pojištění je v takovém případě adekvátní, naopak fixování předchozího stavu s odkazem pouze na ekonomické důvody těžko obstojí.

Jaký je skutečný dopad novely – co se změní?

Stávající praxe SÚKL z našeho pohledu tedy v zásadě už dnes novele odpovídá. Přínos novely tak spatřujeme především v tom, že od 1. 1. 2018 již SÚKL nebude moci ekonomické důvody použít samostatně pro stanovení podmínek úhrady vůbec, na rozdíl od současné situace, kdy to zákon umožňuje. Zásadní posun však s ohledem na výše uvedené neočekáváme a přínos novely je tak spíše v tom, že vyjasní vztah mezi ekonomickým a odborným hlediskem.

Na tomto místě dlužno podotknout, že novela se netýká pouze stanovení preskripčních podmínek úhrady (jak se může mylně zdát z důvodové zprávy), ale týká se stanovení podmínek úhrady obecně, dopadá tedy i na podmínky indikační. I pro ně bude platit zcela shodně, že by neměly být odůvodněny pouze ekonomickými důvody.

Bylo by však chybou domnívat se, že ekonomická kritéria nebudou do budoucna hrát žádnou (nebo jen marginální) roli. Léčivý přípravek bude muset samozřejmě i nadále splňovat podmínky nákladové efektivity a akceptovatelného dopadu do rozpočtu, což jsou kritéria, která mohou být mimo jiné významně ovlivněna i vhodnou volbou podmínek úhrady.

Znamená to tedy, že od 1. 1. 2018 mohou praktičtí lékaři automaticky předepisovat více léčivých přípravků než doposud?

Nikoli. Co se týče léčivých přípravků, u kterých byla či budou stanovena preskripční omezení pro praktiky před 1. 1. 2018, situace se k uvedenému datu nijak nezmění a lékaři budou těmito omezeními vázáni až do jejich případné změny. Taková změna ale může proběhnout pouze v rámci správního řízení (o stanovení/ změně výše a podmínek úhrady), kdy v rozhodnutí bude SÚKL povinen novelu zohlednit. Pokud tedy existuje nyní léčivý přípravek, jehož podmínky úhrady byly v rozhodnutí odůvodněny výlučně finančními důvody, znamená novela jistě důvod pro přehodnocení těchto podmínek. Až do účinnosti takové změny podmínek úhrady se však lékaři budou muset při preskripci pochopitelně i nadále řídit podmínkami úhrady stanovenými SÚKL. V opačném případě nebude přípravek pacientovi ze zdravotního pojištění uhrazen. Platnou podobu podmínek úhrady hrazených přípravků lze vždy zjistit na stránkách SÚKL.

V případě jakýchkoli dotazů či zájmu o další informace k výše uvedenému tématu můžete kontaktovat redakci, případně přímo autory z konzultační společnosti Pharmadvice, s.r.o.

Zdroj: MT