Nové výzkumy posouvají léčbu vzácné Castlemanovy choroby

Světový den Castlemanovy choroby připadá každoročně na 23. červenec. Tento den je vždy velkou příležitostí pro lékaře, vědce i pacientské organizace spojit své síly v pomoci nemocným s tímto vzácným onemocněním.

Castlemanova choroba (CD) je vzácné hematologické a onkologické onemocnění mízních uzlin, kdy jsou nejčastěji postiženy lymfatické tkáně v břiše, hrudníku, krku a pánvi. Jde o skupinu tří základních poruch imunitního systému, které spojuje právě mikroskopicky rozpoznatelná změna lymfatických uzlin. Každá porucha má však různé příznaky, příčiny i odlišnou léčbu. Tři hlavní podtypy CD zahrnují unicentrickou Castlemanovu chorobu (UCD), multicentrickou Castlemanovu chorobu asociovanou s HHV‑8 (HHV‑8+ MCD) a HHV‑8 negativní/idiopatickou multicentrickou Castlemanovu chorobu (IMCD). Castlemanova choroba je spojena se zvýšeným rizikem vzniku některých zhoubných nádorů.

Poprvé toto onemocnění popsal americký lékař a patolog Benjamin Casteleman z Massachusetts General Hospital v roce 1954. První mezinárodní diagnostická kritéria CD byla zveřejněna v roce 2017.

Incidence tohoto vzácného onemocnění se podle jedné z nejvýznamnějších světových organizací sdružující lékaře, vědce a pacienty Castleman Disease Collaborative Network (CDCN) v USA pohybuje mezi 6 500–7 700 případy ročně. Jen pro srovnání např. karcinom plic je v USA každoročně diagnostikován u 220 000 lidí a diabetes u 22 milionů Američanů. Incidence CD v ČR nebyla stanovena. Vzhledem k vzácnému výskytu CD je snadno pochopitelné, že většina lékařů s tímto onemocněním má jen malé nebo vůbec žádné zkušenosti. Nemoc se může projevit v jakémkoli věku, bez ohledu na pohlaví nebo etnicitu.

Obtížná diagnostika CD

Všechny případy unicentrické Castlemanovy choroby a HHV‑8 negativní multicentrické Castlemanovy choroby jsou „idiopatické“, jejich příčina tedy není známa. Rovněž nejsou známy žádné rizikové faktory pro UCD nebo iMCD, ačkoli se v současné době zkoumá možnost genetické příčiny. U multicentrické Castlemanovy choroby spojené s HHV‑8 virus HHV‑8 způsobuje a řídí onemocnění.

Diagnostiku tohoto onemocnění znesnadňuje skutečnost, že mnoho příznaků CD se překrývá s jinými, častějšími nemocemi. Castlemanova choroba musí být nakonec diagnostikována biopsií lymfatických uzlin, pro její diagnostiku tedy nestačí samotné příznaky. K těm nejčastějším patří:

• zvětšení lymfatických uzlin,
• příznaky podobné chřipce, jako jsou horečky, noční pocení, únava a úbytek hmotnosti,
• anémie,
• zvýšené koncentrace C‑reaktivního proteinu (CRP),
• velmi nízké nebo velmi vysoké hodnoty krevních destiček,
• dysfunkce ledvin,
• dysfunkce jater,
• akumulace tekutin,
• hypergamaglobulinémie.

Pacienti mohou tedy často mít stejné příznaky jako nemocní s některými onkologickými diagnózami nebo autoimunitním onemocněním. Vzhledem ke složitosti onemocnění musejí lékaři před podezřením na CD často vyloučit mnoho dalších nemocí. Navíc existují různé typy Castlemanovy choroby, které se v symptomech nemoci velmi liší, mají rozdílný průběh nemoci, a tudíž i různou léčbu. Společným příznakem je pouze to, že všichni pacienti s CD mají shodné specifické změny v lymfatických uzlinách. Biopsie lymfatických uzlin je naprosto nezbytná i proto, aby u pacientů s jinými nemocemi nebyla nesprávně diagnostikována Castlemanova choroba.

Možnosti léčby Castlemanovy choroby jsou specifické podle diagnostikovaného podtypu.

Unicentrická Castlemanova nemoc (UCD): Chirurgická léčba je odborníky považována za léčbu první linie téměř u všech případů UCD. Pacient je označen za vyléčeného z UCD, pokud jsou jeho zvětšené lymfatické uzliny zcela odstraněny a jakékoli předchozí klinické/ laboratorní abnormality se vrátí k normálu. Odstranění zvětšené lymfatické uzliny někdy není možné. V těchto případech lze přistoupit k farmakologické léčbě nebo radioterapii ve snaze zvětšenou lymfatickou uzlinu zmenšit. U některých pacientů s UCD se mohou po excizi lymfatických uzlin objevit zánětlivé příznaky (horečka, únava) a zvýšené zánětlivé laboratorní markery. Tito pacienti jsou někdy léčeni terapiemi často používanými k léčbě MCD. Nejsou hlášeny žádné případy transformace UCD na MCD.

Multicentrická Castlemanova choroba asociovaná s HHV‑8 (MCD spojená s HHV‑8): Za velmi účinnou je považována léčba rituximabem. Tento lék je vysoce specifický pro B buňky, což je speciální typ imunitních buněk. To je šťastná výhoda rituximabu, protože tradiční chemoterapeutické léky nejsou specifické, a proto vedou k různým nežádoucím účinkům. Stupeň imunosuprese je také mírnější než u tradičních chemoterapeutických léků.

HHV‑8 negativní/idiopatická multicentrická Castlemanova nemoc (IMCD): Za léčbu první linie se považuje několik konkrétních terapií, jako je siltuximab a tocilizumab. Tyto léky se zaměřují na interleukin 6, který je vysoce zapojen do zánětu. Na rozdíl od tradiční chemoterapie je léčba anti‑IL‑6 specifičtější, takže nežádoucí účinky jsou mírnější. Míra imunosuprese pak závisí i na tom, zda se současně užívají i jiné léky. Z dosud neznámých důvodů není ale rituximab tak úspěšný u pacientů s IMCD ve srovnání s pacienty s MCD spojenou s HHV‑8. Bohužel ale terapie anti‑IL‑6 není účinná u všech pacientů. Pokud u pacienta nedojde ke zlepšení po léčbě anti‑IL‑6, používají se v některých případech režimy rituximabu nebo chemoterapie používané k léčbě krevních malignit.

V případě UCD přesahuje průměrná délka přežití 10 let, a tato nemoc tedy obvykle nemusí měnit průměrnou délku života. U pacientů s MCD bylo před schválením léčby anti‑IL‑6 terapie pětileté přežití u HIV negativních pacientů (předpokládaného HHV‑8 negativního) u 65 procent z nich. Existuje opodstatněná naděje, že míra přežití se v současné době výrazně zvyšuje díky novým průlomům v léčbě (jako je blokáda IL‑6). Organizace Castleman Disease Collaborative Network v současné době vede globální výzkumnou studii pacientů, která shromažďuje údaje za účelem aktualizace těchto čísel.

„Přeji si, abyste se do této komunity nemuseli připojovat. Přál bych si, aby nebylo nutné mít mezinárodní společenství pacientů, blízkých, lékařů a výzkumných pracovníků prostřednictvím Castleman Disease Collaborative Network. Přál bych si, aby tato nemoc nebyla pro lékařskou komunitu takovou záhadou. Ale zároveň nevím, co bych udělal, kdybych tuto komunitu neměl, protože mám také Castlemanovu nemoc, CDCN mi dává naději na moji budoucnost, naději, že dokážeme tuto nemoc vyléčit, a dává mi i zázemí, kam se mohu obrátit v nejtěžších chvílích. Vítejte v rodině Castlemanových chorob,“ říká David Fajgenbaum, spoluzakladatel a výkonný ředitel Castleman Disease Collaborative Network.

Dobrou zprávou je, že v posledním desetiletí přibývá výzkumných aktivit v oblasti Castlemanových chorob, které se zaměřují i na nové cíle. Siltuximab je jediným lékem schváleným EMA a FDA pro idiopatickou multicentrickou Castlemanovu chorobu.

Zdroj: MT