Nové trendy v léčbě roztroušené sklerózy

Na satelitním symposiu společnosti Biogen Idec, pořádaném v rámci 25. českého a slovenského neurologického sjezdu koncem listopadu v Brně, byly mj. představeny první klinické zkušenosti s léčivou látkou fampridin.

Ten u některých pacientů zlepšuje závažné klinické příznaky spojené s poruchami chůze, a otevírá tak nový směr péče o nemocné s roztroušenou sklerózou.

Ještě před rokem 1993 panovala mezi odbornou veřejností všeobecná nedůvěra k hypotéze, že by roztroušená skleróza (RS) mohla mít cokoli společného s imunitním systémem.

„Tehdy stále platilo jakési dogma o ,imunoprivilegovanosti‘ centrálního nervového systému (CNS), zároveň panoval velmi laxní přístup k diagnostice onemocnění pod heslem ‚kam spěchat, když nemocným stejně nepomůžeme‘, stejné byly v té době i názory na léčbu ataky,“ vzpomíná v úvodu svého sdělení prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí MS centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Po 20 letech došlo k ohromným změnám v chápání, diagnostice a léčbě této závažné choroby. Lékaři se snaží o co nejrychlejší diagnostiku, dnes už víme, že každá ataka by měla být léčena co nejčasněji, jinak způsobí nenapravitelné škody v CNS.

Už v okamžiku, kdy je onemocnění diagnostikováno, by měl nemocný v relativně dobře rozvinuté síti RS center dostávat chorobu modifikující léky. Existují i možnosti eskalace terapie, aniž by byl zatěžován toxickými cytostatiky. Algoritmus léčby se v této oblasti bude mírně měnit. Potvrdilo se, že nemocní, kteří v průběhu terapie dostávají azathioprin, mitoxantron či cyklofosfamid, jsou díky těmto léčivům ve vyšším riziku výskytu nežádoucích účinků při eskalaci terapie natalizumabem.

„Tvrdá“ farmakoekonomická data

Jako jedna z mála zemí v Evropě už máme k dispozici kompletní standardy pro diagnostiku, léčbu a management RS a máme také lokálně specifická farmakoekonomická data, která jasně prokazují ekonomické přínosy co nejčasněji nasazené chorobu modifikující terapie.

„Rozdíly v patologii remitentní a progresivní RS jsou už dnes docela jasné, s tím, že na začátku onemocnění se děje něco, co dokážeme léčebně ovlivnit, v konečných fázích onemocnění zatím bohužel zasáhnout neumíme. Naší jedinou šancí je ovlivnit zánět v počátečních fázích a pokusit se maximálně redukovat poškození bílé hmoty.

Víme také, že na akutně se rozvíjející ataku interferon nestačí, zde je třeba k ochraně nervové tkáně nasadit kortikosteroidy,“ říká E. Havrdová a dodává, že terapeutické okno, kdy můžeme zasáhnout, je relativně malé:

...„Do jisté chvíle je choroba léčebně ovlivnitelná, protože je závislá na zánětu a její průběh je u každého nemocného individuální, od určitého stupně EDSS už onemocnění běží přibližně stejnou rychlostí a terapeuticky se s tím asi moc dělat nedá. Proto byla v tomto smyslu modifikována diagnostická kritéria.“

Nejnovější jsou z letošního března a umožňují u řady pacientů stanovit s jistotou diagnózu hned po první atace a po prvním vyšetření na magnetické rezonanci.

„K dispozici už máme ‚tvrdá‘ data – jasné důkazy, které potvrzují, že pokud zahájíme terapii včas, pak můžeme velmi významně oddálit nástup invalidity. Je také známo, že pacient, jehož léčba byla zahájena až po druhé atace, nemá šanci ‚dohnat‘ nemocného, kterému se dostalo adekvátní terapie hned po atace první, a to ani po 5 letech léčby, což platí pro všechny léky první volby modifikující průběh choroby. Bez stanovení diagnózy nemůžeme přistoupit k časné léčbě, která je stěžejní pro vývoj invalidity, udržení práceschopnosti a kvality života našich nemocných,“ upozorňuje E. Havrdová.

„Šetřit“ je v tomto případě krátkozraké. Opakovaně se potvrdilo, že náklady spojené s nasazením drahých léků modifikujících průběh choroby pacientům, již jsou díky nim schopni docházet do zaměstnání, jsou třetinové ve srovnání s náklady na budoucí péči o těžce postižené, plně invalidní nemocné, kteří jsou odkázáni na sociální systém a tyto léky již neužívají, protože u nich nezabírají.

Pacient jako partner

Klíčovým elementem moderní terapie RS je nemocný. Je třeba k němu přistupovat jako k partnerovi, musí být však edukován nejen ve smyslu možných rizik léčby, ale i rizik spojených s vlastní chorobou, např. invalidity, jíž neumíme zcela zabránit, jejíž nástup však umíme významně oddálit.

Lékař musí vědět, jak vysoké riziko je ochoten jeho nemocný při eskalaci léčby přijmout. U mladých žen je třeba myslet na možnou touhu po dítěti a terapii vždy zahajovat co nejšetrnějším přípravkem s ohledem na možnou graviditu.

„Důležitá je také stratifikace možného rizika spojeného s nasazením konkrétního léčiva. Příkladem může být standardizovaná diagnostika přítomnosti protilátek proti JC viru před nasazením natalizumabu, pokud je tento test negativní, pak můžeme nemocnému s jistotou říci, že jeho riziko se blíží nule. Naopak, pacienti, kteří budou užívat natalizumab déle než 2 roky a třeba i 10 let před tím podstoupili jen na pár týdnů imunosupresivní léčbu (například mitoxantronem), mají riziko vyšší.

O tom všem s nimi musíme diskutovat a měli by mít možnost své riziko zvážit a rozhodnout se. Je známo, že někteří nemocní se na natalizumabu zlepšují, a to až o 1 stupeň EDSS. Důležité je však načasování eskalace jejich léčby – určitě nedojde ke zlepšení, když natalizumab dostane pacient s EDSS 5.

Tento řekněme konzervativní přístup k nabízení eskalace terapie RS je zatím v České republice problém. Zahraniční data (na rozdíl od českých) u nemocných s nižším stupněm EDSS a vhodným načasováním eskalace toto zlepšení potvrzují,“ uzavírá E. Havrdová.

Nová možnost ovlivnění chůze nemocných

Asi 64 až 85 % nemocných s RS má problémy s chůzí. Kvalita chůze (a motorika obecně) je podle subjektivního vnímání nemocných jedním z nejdůležitějších faktorů hodnocení důsledků poškození způsobeného jejich chorobou. „Ztráty pohyblivosti se také nemocní nejvíce obávají, dávají ji dokonce na první místo, před všechny ostatní klinické aspekty, které RS provázejí.

Se snížením hybnosti zároveň narůstá i riziko ztráty zaměstnání. V letošním roce zatím v omezeném rozsahu, v roce příštím snad už v plné míře máme k dispozici léčivou látku fampridin, který může pozitivně ovlivnit poruchy chůze. Jeho účinek je založen na principu blokování kaliových kanálů na demyelinizovaném vlákně, a tak může alespoň částečně restituovat akční potenciály a vedení nervového vzruchu,“ vysvětluje doc. MUDr. Pavel Štourač, Ph.D., vedoucí MS centra Neurologické kliniky LF MU a FN Brno‑Bohunice a dodává, že fampridin nevykazuje nevýhodné plazmatické koncentrace (které by nezaručovaly trvalý účinek) a jeho terapeutická odpověď není závislá na jiné farmakoterapii.

Hodnocen byl mj. i v testu rychlosti chůze na vzdálenost 25 stop (7,5 metru). V této distanci nemocní rychleji chodili, vyšší rychlost v tomto případě znamenala i schopnost ujít delší vzdálenost. Došlo rovněž ke zvýšení svalové síly a ke snížení spasticity dolních končetin, po 4 letech přetrvává farmakologická účinnost a nedochází k redukci léčebného efektu.

V rámci klinických studií fáze III dostávali nemocní fampridin v dávce 10 mg 2× denně.

„Opakovaným měřením byla testována rychlost jejich chůze. Na rozdíl od biologické léčby, kde se drtivá většina studií týká relabující‑remitující formy choroby, se v tomto případě jedná o terapii symptomatickou, která prochází napříč spektrem klinických průběhů RS. Zahrnuje jak relabující, tak primárně i sekundárně progresivní fázi i fázi transientní (relaps progredientní), EDSS zde v zásadě nebylo limitováno,“ popisuje P. Štourač.

Zhruba lze konstatovat, že necelá třetina pacientů odpovídala na léčbu fampridinem dostatečným zrychlením chůze (o více než 20 % oproti výchozímu stavu), nemocní kvalitu svojí chůze zároveň hodnotili ve dvanáctibodovém dotazníku. Bezpečnostní profil tohoto přípravku je příznivý – intenzita nežádoucích účinků (infekce močových cest, pády, nespavost, závratě, nevolnost) nebyla taková, že by vedla k nutnosti ukončit léčbu, jejich výskyt navíc nebyl častý.

-------

red

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune