Nové technologie – bez HTA to nepůjde

Balík prostředků určených na zdravotnictví je a bude omezený. Je třeba jej rozdělit tak, aby z něj byl co největší prospěch. V ideálním případě by méně efektivní postupy měly být plynule nahrazovány postupy efektivnějšími. Do jaké míry se to v Česku daří, bylo námětem jednoho z kulatých stolů, které proběhly v rámci Brněnských onkologických dnů. I z tohoto setkání bylo zřejmé, že tuzemský systém regulace vstupu nových technologií funguje spíše na základě zvyku, než díky racionálnímu zhodnocení přínosu jednotlivých metod.

„Ve zdravotnictví mají všichni právo na všechno v té nejlepší kvalitě, a nejlépe zadarmo.“ Takové heslo až překvapivě spolehlivě funguje před volbami. V reálné praxi ale samozřejmě naráží. Nůžky mezi tím, co je medicína schopná nabídnout, a tím, co je systém schopen zaplatit, se neustále rozevírají. Pro efektivní alokaci dostupných prostředků vyspělé země vytvářejí více méně ucelené přístupy k hodnocení, co jednotlivé terapeutické nebo diagnostické postupy přinášejí a jestli se za požadované peníze vyplatí. Pod zkratkou HTA (Health Technology Assesment) na tomto úkolu pracují instituce se stovkami kvalifikovaných zaměstnanců. V České republice se o tom zatím po léta pouze mluví. Způsob, jakým se zde rozhoduje o úhradě nových technologií, skutečně není nijak sofistikovaný a je také náchylnější k ovlivnění jednotlivými zájmovými skupinami. Onkologie je obor, který je tím zasažen více než jiné. Na tuto problematiku bylo proto zaměřeno jedno z diskusních setkání zařazených do programu Brněnských onkologických dnů.

Téma zastřené tajemnem

Stávající nastavení v této oblasti popsal náměstek ministra zdravotnictví MUDr. Tom Philipp: „Vstup nových technologií představuje téma, které je poněkud zastřeno tajemnem. Náš systém, jak je nastaven, není úplně optimální – a to mimo jiné z hlediska transparentnosti. Nemyslím ale, že by za tím byl nějaký zlý úmysl,“ řekl na úvod.

Zavedení nového výkonu do seznamu zdravotních výkonů (nebo upgrade výkonu stávajícího) začíná vyplněním kalkulačního (registračního) listu – to by měla udělat odborná společnost. „Není jednoduché všechny kolonky tohoto návrhu vyplnit, na ministerstvu zdravotnictví jsou ale pracovnice, které se tomu věnují a jsou ochotné pomoci,“ uvedl náměstek Philipp.

Jednou za měsíc se pak schází pracovní skupina, která se kalkulačními listy zabývá, na její setkání jsou pozváni i zástupci příslušné společnosti, která návrh podala. Tato skupina je schopna se postavit ke čtyřem, pěti okruhům během jednoho zasedání. Z toho vyplývá i omezená propustnost celého procesu. Ne vždy přitom jde o jednorázovou záležitost – v zápisech z jednání převažuje u jednotlivých položek závěr: Pracovní skupina na dnešním jednání nedošla ke konsensu. „Dohady kolem pražského protonového centra jsou ukázkovým případem, jak problémový může být vstup nové technologie. Řešilo se na několika pracovních skupinách, aniž bychom došli k závěru, se kterým by se všichni ztotožnili, “ popsal MUDr. Philipp.

Když se čeká pět let

„Protony“ představují velice specifické téma, na několik let se ale může v tomto osudí zdržet i metoda, která je v okolních zemích již běžně etablovaná. Příklad takového zdržení uvedl prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., předseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky: „Daleko důležitější než protonová terapie je podle názoru naší odborné společnosti permanentní brachyterapie prostaty. Pokud jde o kontrolu nádoru, její výsledky jsou srovnatelné s radikální prostatektomií, ale s nižším rizikem inkontinence. O její zařazení na seznam výkonů jsme usilovali od roku 2009, kdy už byla dostupná i v Rumunsku. Do vyhlášky se až dostala minulý rok.“

Když pracovní skupina výkon odsouhlasí, většinou jednou za rok se vydává vyhláška se seznamem zdravotních výkonů. Loni v ní podle MUDr. Philippa bylo 107 změn, z toho zcela nových položek bylo kolem deseti, zbytek byly změny u stávajících výkonů.

Od samého začátku jsou pojišťovny do procesu zapojeny. V pracovní skupině mají plátci dva zástupce – jednoho za VZP, druhého za zaměstnanecké pojišťovny. To, že je výkon zařazen na seznam, však ještě neznamená, že jej plátci musejí nasmlouvat. A naopak – některé hrazené výkony na seznamu nejsou. Na základě smluvní politiky pojišťoven je přes jejich zvláštní kódy hrazena například robotická chirurgie. „Logicky by se dalo očekávat, že ministerstvo zdravotnictví je ten hlavní, kdo řekne, že tohle a tohle se bude hradit. Není tomu ale tak,“ připustil náměstek MUDr. Philipp.

Přístrojová komise pracuje až překvapivě dobře

V poslední době pak ještě významnou roli hraje přístrojová komise. Ta jedná o přístrojové technice s pořizovací hodnotou nad pět milionů korun a jejím úkolem je mimo jiné dbát na regionální vyváženost. V memorandu, které plátci a ministerstvo podepsali, se říká, že výkony na těchto drahých technologiích budou pojišťovny nasmlouvávat jen po schválení přístrojové komise.

Podle přítomných odborníků je to krok správným směrem. „Hlas odborné společnosti je zde poměrně silný,“ řekl předseda Radiologické společnosti prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., a dodal: „Situace samozřejmě není ideální, ale výrazně se zlepšila. Debata na přístrojové komisi probíhá velmi racionálně na to, jak nehomogenní sestava lidí tam je, o jak vysokých částkách diskutují a jaké tlaky jsou na ně pochopitelně vyvíjeny. Kdyby to takto fungovalo před třemi lety, kauza protonového centra by nevznikla. Vždyť ještě nedávno jsme nebyli schopni se dopočítat, kolik máme magnetických rezonancí. Překvapilo mě, jak rozdílná čísla padala – to je, jako by člověk nevěděl, kolik má manželek.“

Možná ještě složitější je dostat k pacientům inovaci, která je pod prahem vnímání přístrojové komise. Modelový příklad uvedl prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., onkochirurg a ředitel Masarykova onkologického ústavu. „Jedná se o novou metodu na vyšetření sentinelové uzliny. Ukazuje se, že to jde i bez radioizotopů, čímž se snižuje radiační zátěž pro pacienty, ve světě už se to dělá. My jsme vyzkoušeli systém na principu nanotechnologií a magnetu. Do blízkosti nádoru se podá roztok nanočástic oxidu železa a prostřednictvím magnetometru, který vytváří velmi malé magnetické pole, se sleduje vychytávání těchto částic. Máme ozkoušeno, že to funguje. Je to přístroj za řádově stovky tisíc, který by byl využitelný v každé nemocnici, i tam, kde nejsou dostupné nukleární metody. Co teď máme konkrétně podniknout?“

Odpověď MUDr. Hany Šustkové z Odboru úhrad zdravotní péče VZP zahrnovala seznam kroků, které musí odborná společnost udělat – mimo jiné je nutné definovat cílovou populaci pacientů, pravděpodobný počet výkonů, počet kvalifikovaných odborníků, kteří již mají s metodou zkušenost, popsat nákladovou efektivitu, kde budou školicí pracoviště, kde bude metoda dostupná, aby k ní měli přístup všichni pacienti… – výčet, co vše by měl registrační list obsahovat, je skutečně dlouhý. „Jsme jistě ochotni se tím zabývat a kalkulační list podat. Ale nemělo by zajímat spíše pojišťovnu, že je zde metoda šetrnější pro pacienta a potenciálně i levnější?“ zeptal se prof. Žaloudík.

Narazil tak na fakt, že lékaři vůbec nemusejí mít motivaci jít do zdlouhavého řízení, které může trvat roky a často vyžaduje i vyjednávání s jinými specializacemi: „Od výboru odborné společnosti se zde v podstatě chce, aby zdarma věnoval svůj volný čas na přesvědčování pojišťovny. Proč by to ale měl dělat?“ řekl k tomu prof. Válek a dodal: „Já jsem si tímto procesem neúspěšně prošel, když jsem zkusil podpořit úhradu virtuální kolonoskopie. Tu si nyní pacienti hradí sami a radiologické pracoviště je v podstatě spokojenější, má tak hotové peníze. Uvítal bych větší iniciativu těch, kdo jsou zodpovědní za poskytování kvalitní péče. Pojišťovny by měly mít daleko aktivnější přístup – že toho jsou schopné, osvědčily třeba u mamárního screeningu.“

Základní problém shrnul na závěr ředitel ÚZIS doc. RNDr. Ladislav Dušek, CSc.: „Je v pořádku, že se nakonec rozhoduje v nějaké skupině, kde jsou zastoupeni klíčoví hráči. Pracovní skupina k seznamu zdravotních výkonů by ale měla mít nějak zaručeno, že návrhy, které dostává, jsou forenzně zpracované a založené na evidence based medicine. U nás je to spíše na bázi fandovství. Není v této zemi instituce, nejlépe nezávislá agentura, formálně dedikovaná HTA – Health Technology Assesement, která by byla zodpovědná za zpracování těchto podkladů. Ta by musela mít přístup k cenným datům, spolupracovat s plátci a její výstupy by musely být podepisovány konkrétními autory a procházet recenzním řízením. Než to budeme mít, bude to vždy o zájmech.“

Navíc ani struktura, která zde již je, není podle doc. Duška využívána adekvátně: „My skutečně máme pouhý seznam. Výkony ale musejí být uspořádány v řádném klasifikačním systému, který by je třídil do kategorií a subkategorií. Nad ním by pak měla být řízená správa číselníku, která bude vycházet z ekonomické reality. Například práce chirurga bude ohodnocena v nějakém intervalu a žádný výkon nebude moci vybočit z tohoto číselníkového standardu. Nyní se na jiném místě seznamu může objevit velmi podobný výkon zadaný jinou společností, který je naceněn podle zcela jiných pravidel.“

Situaci nyní navíc komplikuje problém s nedotaženou zakázkou na elektronický systém pro zadávání podkladů a administraci celého procesu tvorby seznamu, kdy se tvůrce nedohodl se zadavatelem. Nyní se tedy ministerstvo zdravotnictví snaží software dostat do vlastních rukou. To jen dále podporuje rigiditu seznamu. „Když se do seznamu něco dostane, tak to v něm setrvá dlouho, nikdo neví, kolik výkonů už tam nemá být, v současnosti jde o uzavřenou databázi, která se velmi špatně kultivuje. Ale i když ji otevřeme, nenahradíme tím forenzní proces HTA a bez něj se příliš dále nepohneme,“ uzavřel doc. Dušek.

Zdroj: Medical Tribune