Nové standardy péče zlepšují kvalitu života pacientů s DMD

Hlavním posláním 4. mezinárodní odborné konference Péče o pacienty s Duchennovou svalovou dystrofií (DMD), která se konala 19. dubna 2018 v Praze, bylo zmapování nejnovějších možností diagnostiky a léčby tohoto vzácného onemocnění a diskuse o aktualizovaných standardech péče, vycházejících z multidisciplinární a centrové péče.

Duchennova svalová dystrofie u nás postihuje jednoho z 5 000 chlapců a je nejčastějším a nejzávažnějším svalovým onemocněním dětského věku. I zde se v posledních letech mnohé změnilo a vzhledem k prodlužování délky přežití pacientů se péče postupně stále častěji přesouvá z ordinací dětských neurologů na pracoviště neurologů pro dospělé. Velká pozornost je věnována diagnostickým a terapeutickým metodám zaměřeným především na kvalitu života pacienta a do popředí zájmu se dostává i dosud poněkud opomíjená psychosociální péče. Ta by měla probíhat po celou dobu onemocnění a pomáhat podporovat samostatné myšlení s tím, aby nemocní mohli následně samostatně žít kvalitní život.

„Právě o psychosociální, primární a urgentní péči se rozšířily nové aktualizované standardy z roku 2018, které nám mají pomoci zajistit kvalitnější a komplexnější péči o nemocné s DMD,“ uvedla dr. Susan D. Apkon, Seattle Children’s Hospital, která se na tvorbě jak těchto, tak předchozích standardů péče podílela. Jak poznamenala, tak jako u jiných vzácných onemocnění, i zde řada lékařů primární péče a urgentní medicíny nemá zkušenosti s léčbou komplikací DMD, což znesnadňuje nastavení optimální léčby. Proto je důležité zlepšit primární péči a služby urgentní medicíny pro nemocné s DMD, zejména s ohledem na to, že mnoho pacientů se dnes dožívá 30 i více let. S prodlužující se délkou jejich života bude stále častěji třeba řešit nejen psychosociální otázky, jako např. vzdělání, zaměstnání, samostatné bydlení, ale i plynulý přechod péče.

Lékařka představila i nová doporučení kardiologické, endokrinologické či respirační péče. „Odborná doporučení by ale neměla nahradit individuální klinický úsudek. Multidisciplinární péče musí být co nejkomplexnější. Vzhledem k prodlouženému přežití a nově se objevujícím léčbám je třeba podporovat proaktivní diagnostické a terapeutické strategie, aby se minimalizovaly komplikace,“ shrnula dr. Apkon.

Multidisciplinární péče v ČR

„Začlenění nových mezinárodních standardů do naší práce je velmi důležité. Ačkoli jde o vzácné onemocnění, přesto se u nás narodí ročně deset chlapců s touto chorobou. Pro lékaře je nejdůležitější si nemoc rozdělit na několik fází, protože každá vyžaduje specifická opatření,“ řekla MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., z Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN v Motole, která přítomné seznámila s neurologickými standardy péče o dětské pacienty s DMD a aktuální situací centrové péče v ČR.

Pět fází DMD:

1. Při diagnóze

2. Raná a chodící fáze

3. Pozdní chodící fáze

4. Raná nechodící fáze

5. Pozdní nechodící fáze

Jak zdůraznila, průběh onemocnění je velmi variabilní, přičemž příčina variability není dosud zcela objasněna. Zásadní je, že léčba může významným způsobem zmírnit obtíže a zpomalit přechod do další fáze onemocnění. Zatímco dříve pacienti ztráceli možnost chůze do 12 let věku, dnes mají lékaři v péči chlapce, kteří jsou ve 14 letech stále chodící. Díky změnám v diagnostice jsou schopni rozpoznat příznaky nemoci dříve (dříve na základě svalové slabosti až mezi druhým a třetím rokem věku). Pacienti s DMD mohou totiž mít kognitivní a behaviorální atypie vedoucí k tomu, že se již od kojeneckého věku může projevovat opožděný psychomotorický vývoj. Typický je např. opožděný vývoj řeči.

S časnější diagnostikou a léčbou se situace pacientů s DMD zásadně mění. „Zatímco dříve se nemocní s DMD nedožívali dospělosti, dnes je již dokonce více dospělých nemocných než dětí, což je dáno zlepšením péče. Zásadní bylo zavedení umělé plicní ventilace, operace skolióz a zavedení léčby kortikoidy, ale i publikování standardů péče a léky nové generace,“ potvrdila MUDr. Haberlová, podle níž zásadním benefitem současné péče je její multidisciplinarita.

„Cílem je, aby naši chlapci, později muži, mohli žít kvalitní život. Právě samostatné žití je v ČR v porovnání s vyspělými státy Evropy ještě velký problém. Nevím o nikom, kdo by u nás byl schopen žít samostatně bez rodičů, což je výzva pro nás všechny. Již od dětství musíme chlapce vést k samostatnosti, aby byli zvyklí na své asistenty, a ne fixováni pouze na rodiče,“ uvedla MUDr. Haberlová s tím, že např. v Dánsku žije 60 procent mužů s DMD samostatně. Jak shrnula, DMD je léčitelné onemocnění, je však potřebná časná genetická diagnostika – časná léčba, genetické poradenství, ale i možnost experimentální léčby. Nezbytný je multidisciplinární přístup, a to v neuromuskulárních centrech s možností přechodu od pediatrické péče do péče pro dospělé.

Rehabilitační péče

DMD je onemocnění známé svými vzorci progresivní svalové degenerace a slabosti, posturální kompenzace, rizikem progresivních kontraktur a deformit a ztrátou funkce svalů vyplývající z nedostatku dystrofinu. Jak se v posledních letech ukazuje, lepší péče vede k prodloužení chodící fáze, omezuje výskyt závažných kontraktur a deformit, včetně skoliózy, a prodlužuje možnosti aktivně se účastnit všech sfér života.

Cíle a možnosti rehabilitace:

• prevence kontraktur – protahování,

• prevence deformit, z nich pramenících bolestí – ortézování a vertikalizační zařízení,

• zajištění symetrie postury a zlepšení balančních schopností – fyzioterapie,

• udržení kondice – pohyb a dechová fyzioterapie,

• podpora kostní hustoty.

„Dokud je pacient s dystrofií schopen chodit, je progrese procesu imobilizace mnohem pomalejší. Proto je důležité nečekat, až změny nastanou, ale předcházet jim a postupně se na ně adaptovat,“ zdůraznila Mgr. Anna Jánská z FN v Motole. Cílem fyzioterapie by mělo být poskytnutí co možná nejvíce nezávislého života pacientů. I v oboru rehabilitace je podle ní nutná multidisciplinární péče fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, rehabilitačního lékaře, neurologa, pneumologa, kardiologa a protetika.

Velkou nadějí pro pacienty s DMD jsou klinické studie experimentální léčby, které již sedm let probíhají i v Neuromuskulárním centru FN v Motole, které má ve své péči na 60 dětských pacientů s DMD. V posledních letech se objevují nové léčebné možnosti, které významně ovlivňují průběh nemoci, a standardem léčby se stalo podávání kortikoidů. Základem hodnocení efektu léčby kortikoidy včetně experimentální léčby jsou standardizované fyziotesty, které se provádějí před nasazením léčby a pak vždy po třech měsících po dobu trvání léčby (24–48 měsíců). Nyní na klinice v této souvislosti odborníci testují 40 chlapců s DMD (5–14 let) a dosavadní výsledky ukazují, že po nasazení léčby kortikoidy jsou již po třech měsících lepší výsledky ve zvedání hlavy a ve stoji na jedné dolní končetině. Celkově pak dochází ke zpomalení progrese onemocnění motorických i respiračních funkcí.

Nezbytnost časné kardiologické a respirační péče

Kardiovaskulární a respirační komplikace patří k hlavním příčinám morbidity a mortality u pacientů s DMD. Nedostatek dystrofinu v srdci se projevuje jako kardiomyopatie, jejíž incidence narůstá s věkem. V případě DMD se u 59 procent chlapců vyvine dilatační kardiomyopatie (DKMP) do deseti let věku, v 18 letech jí trpí prakticky všichni. Zatímco v minulosti se začínali pacienti léčit u kardiologa až v pozdní fázi onemocnění, dnes je snahou zahájit kardiologická vyšetření co nejdříve, protože proaktivní strategie diagnostiky a léčby se ukazuje jako nezbytná pro maximalizaci délky a kvality života nemocného.

U všech chlapců s DMD je nyní od deseti let věku indikována preventivní léčba inhibitory ACE (sartany) a zkoumány jsou i další způsoby prevence vzniku a progrese asociované DKMP. Vyjádřená DKMP a srdeční selhání jsou léčeny standardní terapií, diskutována je možnost transplantace srdce a LVAD ve finálních fázích srdečního selhání. „Vzhledem k tomu, že kardiální postižení je v současnosti hlavní příčinou mortality u dystrofinopatií, je zapotřebí pravidelný screening kardiálního postižení nejen u chlapců s dystrofinopatiemi, ale též u žen‑heterozygotek, ideálně včetně MRI srdce,“ uvedl prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z II. interní kliniky VFN v Praze.

V případě respiračních komplikací dochází k únavě dýchacích svalů, hromadění hlenu, atelektáze, pneumonii a respiračnímu selhání. K jejich omezení je zapotřebí i zde anticipační přístup k léčbě, orientovaný na monitoring funkcí respiračních svalů včetně měření vitální kapacity plic, asistované odkašlávání a umělou plicní ventilaci.

Doc. MUDr. David Kemlink, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze zdůraznil nutnost pravidelného sledování respiračních funkcí včetně polysomnografie za účelem včasné detekce poruch dýchání. Při respiračním selhání je metodou volby neinvazivní ventilační podpora, přičemž, jak zdůraznil, NIV je bezpečnou a účinnou metodou trvalé ventilační podpory. Domácí invazivní ventilační péče pak musí být zvažována přísně individuálně a časně diskutována s rodinou.

V rámci multidisciplinárního přístupu se na jedno ze zásadních míst staví i endokrinologická péče. K nejčastějším endokrinologickým komplikacím patří nízký vzrůst, fraktura dlouhých kostí, osteoporóza, autoimunitní tyreoiditida, opožděná puberta i diabetes mellitus 1. typu.

Šíře psychologické intervence

Jak se během několika posledních let ukázalo, u pacientů s DMD se liší exprese dystrofinu v mozku v závislosti na genetické mutaci. Ve srovnání se zdravou populací byl zjištěn menší celkový objem mozku, menší objem šedé hmoty nebo nižší frakční anizotropie bílé hmoty. Vyrůstání s DMD tedy ovlivňuje inteligenci a učení, přičemž závažnost kognitivního opoždění se liší zřejmě v závislosti na lokalizaci mutace v genu pro dystrofin a účinku této mutace na izoformy dystrofinu v CNS nemocného.

Jak uvedl klinický neuropsycholog z nizozemského Kempenhaege Institutu Jos Hendriksen, PhD, u pacientů s DMD je třeba brát v úvahu možnost pravděpodobného opožděného kognitivního a sociálního vývoje. Například prevalence ADHD u hochů s DMD je 12–50 procent, prevalence ASD se pohybuje v různých studiích od 3,1 procenta (2008, N = 351) až po 32 procent (2015, N = 59). Poruchami učení trpí okolo 26 procent nemocných. Navíc nemocní, ale i rodinní příslušníci jsou vystaveni vyššímu riziku deprese a úzkosti.

„Z pohledu psychologa neexistuje průměrný hoch s DMD, každý je jedinečný. Dříve byly tyto problémy opomíjeny a neléčeny, což by se do budoucna mělo zásadně změnit. Léčba je zatím v kolébce, nevíme, jak léčit poruchy učení nebo paměti, je ale třeba zaměřit se u chlapců i u jejich rodičů na psychologickou edukaci,“ zdůraznil dr. Hendriksen s tím, že důležitý je komplexní pohled a společná práce všech potřebných složek a zapomínat se nesmí ani na komorbidity.

Na to, jak se orientovat v různých druzích léčby, se ve své přednášce zaměřila MUDr. Lenka Mrázová, FN Brno. Jak shrnula, k současným možnostem léčby patří zejména rehabilitace, potravinové doplňky, glukokortikoidy a molekulárněgenetické metody. Cílem terapie je nejen zmírnění příznaků (např. kortikoidy, Ibedenone), ale i ovlivnění samotné příčiny onemocnění (exon skipping či upregulace utrofinu).

V roce 2014 byla Evropskou komisí udělena podmíněná registrace léku ataluren pro použití v EU. Ten pomůže cca 11 procentům chlapců s DMD způsobenou stop kodonem v dystrofinovém genu. V roce 2016 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) další lék – eteplirsen, který pomůže zhruba 13 procentům pacientů s mutací v genu dystrofinu s vynechaným exonem 5145. Jde o dva první léky ze série schválených léčiv specifických pro určitou mutaci.

Nové naděje v léčbě

Před deseti lety ještě neexistovaly žádné mezinárodní guidelines a byla dostupná pouze symptomatická léčba. I když ani dnes zatím neexistuje žádná kauzální léčba, máme již mezinárodní odborné standardy péče, významně se uplatňuje léčba kortikoidy a postupně se začínají objevovat léky modifikující přepis RNA.

Podobně jako u jiných vzácných onemocnění bylo u DMD dokončeno pouze několik velkých randomizovaných kontrolovaných studií (s výjimkou studií působení kortikosteroidů). Rostoucí počet klinických testů DMD je ale výzvou pro kapacitu klinických studií kvůli nízkému počtu pacientů vhodných k účasti na nich. Za posledních osm let se vývoj léků pro DMD dramaticky změnil a mnoho dalších změn se očekává. Aktuálně probíhá 216 klinických studií, které jsou v různých fázích testování.

S prodlužujícím se věkem pacientů přibývá u pacientů s DMD i neurovývojových a neuropsychiatrických onemocnění. Zatím však nejsou ani prevalence, ani léčba jasně definovány. Odborníci očekávají, že mnohé změní právě integrace psychosociální péče, která by mohla pomoci omezit komplikace DMD a především zlepšit kvalitu života. Zároveň doufají i v zásadní změny v léčbě DMD, a to s příchodem nové genetické a molekulární terapie.

Cílem genové terapie je produkce alespoň částečně funkčního dystrofinu, problémem zůstává velikost genu DMD a bezpečný nosič. V současné době probíhá intenzivní genetický výzkum v rámci deseti klinických studií, většinou ve fázi I/II. Jak ale připomněla MUDr. Mrázová, pro účast na studiích je zapotřebí znát přesný typ mutace v genu DMD a aktuální stav pacienta, proto je velmi důležitá participace nemocných a jejich rodin na registru DMD a aktualizace údajů, včetně dat o kvalitě života. Ačkoli je zkušenost s novými léky zatím krátká, dává nemocným velkou naději…

K VĚCI…

Parent Project Konferenci Péče o pacienty s DMD/BMD uspořádala organizace Parent Project ve spolupráci s Klinikou dětské neurologie 2. LF UK a FN v Motole. „Jedná se již o čtvrtou konferenci, kterou v historii organizujeme, a troufám si říci, že právě i naše pacientská organizace má velký podíl na tom, že se podařilo tak výrazně posunout péči hlavně o dětské pacienty. Právě tím, že jsme začali ve spolupráci s MUDr. Haberlovou a některými lékaři organizovat podobné akce, které jsou společné pro lékaře a rodiče, podařilo se před lety nastartovat vytváření multidisciplinární a komplexní péče o chlapce s DMD,“ říká Ing. René Břečťan, místopředseda ČAVO a také výkonného výboru Parent Project, která již tradičně veškeré nové odborné publikace s odbornou garancí lékařů na danou oblast překládá a vydává. Stejně tak byla i nyní ve spojení s autory nových standardů péče o chlapce s DMD a právě pro účely této konference je přeložila a vydala ve vlastní režii. „Jsme jedním z prvních států, který je přeložil do jiného jazyka. Nyní bude naší snahou dostat nové standardy ke všem lékařům, kteří se na péči o chlapce s DMD podílejí, stejně jako k rodičům,“ dodává Ing. Břečťan. V současné době se Parent Project soustředí zejména na vznik skutečného centra péče o pacienty s DMD a ostatními neuromuskulárními diagnózami, která má letos vzniknout ve FN v Motole a ve FN Brno. „To, co nás však stále čeká a je velkou výzvou do blízké budoucnosti, je zajištění kvalitního a komplexního přechodu z dětské do dospělé péče,“ uzavírá.

Zdroj: MT