Nové přístupy v hojení ran pro praktické lékaře
V regulaci zdravotnických prostředků přišlo několik změn. Kromě toho také probíhá trend využívání vlhkého hojení v ordinacích praktických lékařů.
Odhaduje se, že v našem zdravotním systému existuje asi 500 000 různých zdravotnických prostředků (ZP). Díky velmi intenzivnímu výzkumu a vývoji na tomto poli přicházejí výrobkové inovace každých 18 až 24 měsíců, a tak mají lékaři i pacienti k dispozici ty nejmodernější technologie. Sympozium společnosti Hartmann‑Rico v rámci XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, které se konalo ve Zlíně 12. 11. 2021, bylo zaměřeno na novou legislativu pro ZP, která se v posledních letech velmi dynamicky mění, a dále na nové léčebné možnosti v oblasti léčby moderního hojení ran prostředky vlhkého krytí.
Co nového přinese legislativa v roce 2022 do oblasti zdravotnických prostředků
Jako první vystoupil odborník na zdravotnické právo JUDr. Jakub Král, Ph.D., který na úvod sdělil, že do oblasti ZP přichází celá řada legislativních novinek v podobě nového zákona o ZP, kde je předmětem diskuse změna v předepisování ZP a ePoukaz. Dále do praxe přichází novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, na které se pracovalo několik posledních let a kde jsou tématy úhrady ZP a preskripce ZP sestrami. Novinkou je rovněž regulace reklamy na ZP, která je důležitá pro lékaře a zdravotníky jakožto potenciální adresáty této reklamy. Přednášející se rovněž dotknul i tématu úhradové vyhlášky pro rok 2022 z pohledu limitů na předepisování ZP a problematiky regulačních omezení a srážek.
Nový zákon č. 89/2021 Sb., o zdravotnických prostředcích, nabyl účinnosti 26. 5. 2021, synchronně s evropskou legislativou MDR, a nahradil tak starý zákon z roku 2014. Podle tohoto nového zákona může kromě lékaře a zubního lékaře předepsat ZP i tzv. jiný zdravotnický pracovník, čímž se připravuje prostředí pro delegovanou preskripci a pro budoucí preskripci ZP sestrami. Z hlediska druhů lékařských předpisů na ZP bude kromě původního listinného (papírového) poukazu nově zaveden elektronický poukaz (ePoukaz), a to od 1. 3. 2022.
ePoukaz již od března 2022
Celý systém ePoukazu je navržen tak, aby obsahoval co nejméně nových vynucených investic ze strany zdravotníků, čili je analogicky postaven na stejné platformě jako již běžící eRecept. Po stránce technické obsluhy by neměl jak pro preskriptora (lékař), tak pro výdejnu ZP představovat novou a neznámou zátěž. Celou agendu má v kompetenci SÚKL, který má už nyní připraveno celé technické řešení systému. Pro používání ePoukazu se do budoucna počítá se zavedením povinnosti, nicméně se očekává jeho mnohem snazší a rychlejší penetrace do praxe právě díky existujícímu eReceptu, kdy lékaři i lékárny jsou v systému již povinně registrováni. Jediným subjektem, který se s elektronickým systémem výdeje doposud nesetkal, jsou výdejny ZP, kde se počítá s pomalejším začleněním.
Způsob předávání ePoukazu bude realizován prostřednictvím papírové průvodky, SMS, e‑mailu nebo IT aplikace pro mobilní zařízení. Technické řešení má být na konci roku 2021 plně funkční a v mezičase do ostrého spuštění v březnu 2022 se musejí všechny zainteresované subjekty do systému ePoukazu zaregistrovat (např. výdejny ZP anebo předepisující zdravotní sestry).
Velká novela zákona o zdravotním pojištění č. 371/2021 Sb. je důležitá z hlediska změn úhrad ZP na rok 2022. Změny spočívají v úhradových limitech ZP, novinkou je delegovaná preskripce zdravotními sestrami a změna režimu schvalování preskripce revizními lékaři. Účinnost této novely bude od 1. 1. 2022. Příloha č. 3 uvedeného zákona obsahuje i nový kategorizační strom všech registrovaných ZP.
Pokud jde o preskripci ZP zdravotními sestrami, rozlišují se dvě skupiny sester:
Obě skupiny (SDP i SLO) jsou vedle lékařských specializací novými kategoriemi ve skupině „preskripční omezení“.
Podmínkou pro předepisování ZP zdravotní sestrou je delegování preskripce ošetřujícím lékařem. Po delegování preskripce je odpovědnost výběru a množství daného ZP následně plně převedena na zdravotní sestru. Na žádance pro daný ZP bude ovšem i nadále uvedeno IČP delegujícího lékaře, takže i tímto způsobem předepsané ZP zdravotními sestrami zůstávají v rozpočtu (budgetu) delegujícího ošetřujícího lékaře. Přístup zdravotních pojišťoven při administraci preskripce ZP tedy zůstává nadále zcela stejný jako doposud.
Přichází regulace reklamy na ZP
Dalším legislativním materiálem, který JUDr. Král představil, byl novelizovaný zákon o regulaci reklamy č. 90/2021 Sb., který nabyl účinnosti dne 26. 5. 2021. Tento zákon je obecně inspirován aktuálně platnou a obdobnou úpravou regulace reklamy na humánní léčivé přípravky. Zákon reguluje především poskytovatele reklamy. Ve vztahu k široké veřejnosti má za úkol chránit laiky, kteří nejsou schopni rozpoznat klinický účinek daného ZP a nejsou schopni pracovat s výstupy klinických studií. Z pohledu vztahu ke zdravotnickým odborníkům, jakožto osobám oprávněným předepsat nebo vydávat ZP, si zákon klade za cíl omezit sponzorování odborníků, které by se dalo klasifikovat jako neetické, a dále i omezit poskytování vzorků ZP. Úkolem zákona je rovněž zajištění přísunu relevantních a objektivních zdrojů informací o daném ZP tak, aby se odborník mohl správně rozhodnout pro použití konkrétního ZP. Zákon o regulaci reklamy dále definuje, co reklama na ZP musí povinně obsahovat a naopak co je v jejím obsahu zakázáno. V tomto směru je specifikováno, jak má např. probíhat sponzorování odborných setkání a vědeckých kongresů nebo co musejí splňovat návštěvy obchodních zástupců firem a výrobců ZP u odborníků. „Rozhodně se nejedná o zakázané aktivity, abyste nenabyli dojmu, že se účast odborníkům na kongresech jakkoli znemožňuje, ale zákon má hodně podobné parametry jako obdobná regulace reklamy na humánní léčivé přípravky,“ doplnil JUDr. Král.
Úhradová vyhláška pro rok 2022
Posledním bodem, kterému se přednášející věnoval, byla úhradová vyhláška pro rok 2022, publikovaná pod č. 396/2021 Sb., kde z pohledu ZP je důležitá příloha č. 2 obsahující regulační omezení (preskripční limity) a regulační srážky. Limitace preskripce je nastavena ve dvou samostatných balíčcích – první zahrnuje preskripci všech léčivých přípravků a ZP. Druhý balíček obsahuje pouze ZP pro inkontinenci. „Přelévání finančních prostředků v případě ušetření či přečerpání financí mezi oběma balíčky není možné,“ zdůraznil JUDr. Král.
Terapii vlhkého hojení ran zvládne každý lékař
Vstup do problematiky vlhkého hojení ran, které v poslední době aktivně přichází i do ordinací praktických lékařů, připravila MUDr. Jana Pecová z II. interní kliniky FN u sv. Anny, Brno.
Přednášející podala stručný přehled teorie léčby chronické rány. Tyto rány vznikají zpravidla u polymorbidních pacientů v troficky a metabolicky změněných tkáních nebo působením lokálního tlaku. „Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně (per secundam) s odpovídající anatomickou strukturou, proto je doba hojení dlouhá a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně,“ zmínila na úvod MUDr. Pecová. K chronickým ranám se řadí především bércové vředy, dekubity, diabetická noha, komplikovaně se hojící operační rány, poúrazové rány, popáleniny a nádory s vředovitým rozsahem. „Neklaďme si však vysoké cíle – ne všechny rány se podaří zhojit, čili terapie může mít v mnoha případech charakter plnohodnotné paliativní péče,“ komentovala MUDr. Pecová.
Chronická rána má značný dopad na kvalitu života pacienta, neboť řada ran je bolestivých, vedou k poruchám spánku, ke slabosti, k úzkosti, depresím, ke snížené mobilitě, k omezení zájmových činností, k sociální izolaci a závislosti na pomoci jiných lidí. Léčba rány by měla mít multidisciplinární přístup.
Pro rány neexistuje jednotné klasifikační schéma. Důležité je ránu co nejpřesněji popsat, a to nejen z důvodu komunikace se zdravotní pojišťovnou. Podstatný je popis rozsahu, hloubky rány, přítomnosti infekce a také vzhledu spodiny rány, neboť všechny tyto skutečnosti rozhodují o následné indikaci konkrétního ZP pro vlhké krytí.
Administrativa jen ve dvou krocích
Přednášející se dále věnovala popisu jednoduché, ale nezbytné administrativní agendy, kterou je nutno splnit, pokud se ambulantní lékař rozhodne zahájit léčbu rány pomocí ZP vlhkého krytí.
Prvním krokem je vypsání standardní žádanky – oznámení zahájení léčby pro zdravotní pojišťovnu se signálním kódem 0082747 pro vlhké krytí ran, kde musí být uvedena informace o datu zahájení léčby rány prostředky pro vlhkou terapii. Na žádance musí být uveden popis, lokalizace a velikost defektu, typ rány a případně další komorbidity pacienta. Vyplněná žádanka se fyzicky odesílá na příslušnou zdravotní pojišťovnu, čímž ošetřující lékař plní oznamovací povinnost vůči pojišťovně o zahájení léčby.
Pro prvních šest měsíců od zahájení terapie vlhkým krytím lékař nepotřebuje jakékoli zpětné schválení zdravotní pojišťovny a rovnou současně se žádankou vypisuje klasický poukaz na ZP pro vlhké krytí, které mají být pro léčbu použity, a neprodleně zahajuje samotnou léčbu. Jednotlivé druhy a počty kusů konkrétních ZP uváděných na poukazu lékař volí podle reálného předpokládaného množství, které bude k léčbě spotřebováno. Pokud po těchto prvních šesti měsících od zahájení terapie nedojde ke zhojení rány a ukončení léčby, je potřeba pro její další pokračování znovu vypsat žádanku pro zdravotní pojišťovnu na konkrétní druh ZP. V tomto případě už lékař musí počkat na písemné schválení zdravotní pojišťovny o pokračování léčby daným ZP.
Pokud se u pacienta vyskytne v průběhu doby na těle zcela jiný, nový defekt, je nutné postupovat v agendě opět od samotného začátku. Pro každý nový defekt se tedy musí splnit nová oznamovací povinnost lékaře o zahájení léčby, aby zdravotní pojišťovna měla informaci o zahájení léčby nové rány, kdy začíná nová šestiměsíční lhůta, po kterou lékař nemusí mít schválení zdravotní pojišťovny o zahájení léčby vlhkým krytím.
Klíčové při hojení rány je vlhké prostředí
Péče o chronickou ránu je dnes v kompetenci všech lékařských odborností včetně praktických lékařů. Pro samotnou ránu je v jejím procesu hojení prospěšné a žádoucí vlhké prostředí, kdy je s použitím vhodných materiálů v ráně vytvořeno příznivé vlhké mikroklima, čímž dochází k urychlení vyčištění a zhojení rány. „Jednotlivá krytí jsou dnes sofistikovaně vyrobena tak, aby se k ráně nepřilepila, pak při bezbolestném převazu nedochází k poškození nově vytvořené granulační tkáně,“ poukázala MUDr. Pecová. „Vlhké krytí navíc napomáhá čištění rány, zbavování nekróz, absorpci a uzavření vznikajícího a mnohdy zapáchajícího exsudátu.“
Samotná léčba rány se dá rozdělit do tří fází: fáze čistící, granulační a epitelizační. Pro každou fázi je vhodné použití specifického krytí. Podrobnější postup hojení zahrnutý v doporučených postupech uvádí v první řadě nutnost zbavení rány nekrotické tkáně (tzv. débridement), potlačení infekce a zánětu v ráně, dále vytvoření a udržení vlhkého prostředí v ráně, management exsudátu a v konečné fázi šetrné podpoření granulace a epitelizace. Specificky u žilních bércových vředů je kladen značný důraz na správnou aplikaci kompresivní terapie pomocí krátkotažných obinadel.
Hydroterapie – elegantní metoda hojení ve dvou krocích
V závěrečné části vystoupení se MUDr. Pecová věnovala konceptu Hydroterapie jako léčebné a účinné metody hojení chronických ran.
Prvním krokem je vyčištění rány produktem HydroClean – jedná se o sterilní savý polštářek aktivovaný Ringerovým roztokem. HydroClean dokáže provést autolytický débridement rány prostřednictvím unikátního mechanismu čištění a proplachování infikovaných, povleklých, silně secernujících, nekrotických komplikovaných ran. HydroClean je k dispozici v různých rozměrech a tvarech právě pro danou konkrétní velikost rány, neboť by neměl při aplikaci přesahovat na zdravou tkáň. HydroClean zároveň udržuje v ráně vlhké prostředí. Jeho výměna se provádí po 24 až 72 hodinách podle typu rány a množství exsudátu, neboť exsudát z rány je uzavírán v absorpčním jádře polštářku. HydroClean se nesmí stříhat, protože by došlo k poruše jeho absorpčního jádra. Překrývá se sekundárním krytím nebo se kombinuje se savými materiály (Zetuvit, Sterilux ES, RespoSorb Super).
Takto vyčištěná rána připravená pro granulaci a epitelizaci je v dalším kroku ošetřena pěnovým krytím HydroTac, které má dvojí účinek. Jedná se o polyuretanovou pěnu s povrchovou síťkou hydrogelu obsahující až 60 procent vody – pěna slouží k pohlcení případného exsudátu a ochraně rány, hydrogelová vrstva udržuje v ráně potřebné vlhké mikroklima a zamezuje přilepení krytí k ráně. Krytí má rozličné tvary a je vyráběno i pro speciální lokalizace, jako jsou kolena, lokty či sakrální oblast. HydroTac se dá bezpečně stříhat sterilními nůžkami pro úpravu tvaru podle konkrétní rány. Je také vhodný k ošetření dekubitů a je účinný i pod tlakem kompresivní terapie. Varianta HydroTac Comfort opatřená lepicími okraji nevyžaduje použití dalšího sekundárního krytí.
Jak na silně secernující rány
Posledním prezentovaným materiálem byl Resposorb Super, který je používán jako superabsorbent, je tudíž velmi vhodný na středně až silně secernující rány. Jedná se o inovovaný výrobek, jehož savé jádro vyrobené z celulózy a superabsorpčního polymeru (SAP) má až čtyřikrát vyšší absorpční kapacitu než dříve používaný Zetuvit. Aktivně pohlcuje exsudát i zápach z rány, což pozitivně přispívá ke komfortu pacienta. Díky své savosti se nemusí tak často na ráně měnit. Resposorb Super je rovněž použitelný na rány předkolení nebo rány při onemocněních lymfatického systému. Je určen především pro povrchové rány, případně jej lze aplikovat jako sekundární krytí při vlhké terapii.