Nové pohledy na léčbu arytmií
Na programu letošního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti bylo 13. května i odborné sympozium podpořené společností PRO.MED.CS Praha a. s., které představilo nové pohledy na léčbu arytmií. V pěti přednáškách zmapovali přednášející nejnovější postupy v léčbě fibrilace síní, srdečního selhání nebo při arytmické bouři a zdůraznili přínos katetrizační ablace.
V úvodu sympozia se prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta kliniky kardiologie IKEM v Praze, který celý blok moderoval, zaměřil na to, zda vůbec umíme fibrilaci síní (FS) léčit a jaký má léčba dopad na prognózu nemocných. Ačkoli antiarytmika zůstávají stále léčbou první volby pro většinu pacientů s FS, jejich účinnost je i podle dat řady studií omezená, v úvahu je třeba brát i nežádoucí účinky farmak.
Zároveň již víme, že izolace plicních žil je základem katetrizační léčby FS. Dnes se používá mnoho strategií a technologií, kdy každá má svá specifika a přednosti, byť je spojuje, že každá plní účel izolace plicních žil. Jak ukazují data z evropského registru EHRA, ablace síní je úspěšná v 70 procentech případů s přijatelnou bezpečností, což je podle prof. Kautznera velmi povzbudivý výsledek.
„Až do nedávna jsme takto léčili hlavně pacienty, kteří jsou vysoce symptomatičtí, a otázkou tedy je, zda z této léčby mohou mít prognostický benefit,“ zeptal se prof. Kautzner. Odpověď hledal ve výsledcích klinických studií a jejich metaanalýz. Metaanalýza výsledků studií například ukázala, že není prognostický rozdíl mezi léčbou FS se snahou udržet sinusový rytmus a mezi kontrolou tepové frekvence při běžící FS. Ve prospěch ablace mluví data vysoce selektovaných pacientů ze studie CASTLE AF, jež randomizovala pacienty, kteří měli srdeční selhání a implantován přístroj jako ICD, do větve ablace nebo běžné léčby. Primárním cílovým ukazatelem zde byla mortalita ze všech příčin a zhoršení srdečního selhání a hospitalizace. Primární cílový ukazatel vyzněl jednoznačně ve prospěch ablace. Hospitalizace stejně jako celková mortalita byly u pacientů, kteří podstoupili ablaci, nižší než u těch na medikamentózní léčbě (Marrouche et al., N Engl J Med 2018;378:417–427).
Prezentována byla i data studie CABANA zahrnující pacienty s novou FS s rizikovými faktory. Zde bylo jistým problémem, že 40 procent pacientů bylo léčeno jinak, než byli iniciálně randomizováni, což mohlo ovlivnit její výsledky „Nicméně šlo o první studii, která ukázala, že ablace u pacientů, kteří ještě neměli žádnou léčbu antiarytmiky, je výrazně lepší než léčba léky. Když se následně provedla analýza dat podle toho, jakou léčbu pacienti skutečně dostali, i zde byl statisticky významný rozdíl mezi větví ablační a lékovou, a to jak v úmrtí, tak v hospitalizaci pro KV příčiny,“ uvedl prof. Kautzner s tím, že i výsledky nejnovější studie EAST‑AFNET 4, jíž se účastnila i ČR a která porovnávala intenzivní a obvyklou léčbu FS v dlouhodobém horizontu, vyšla pozitivně ve prospěch agresivního udržování sinusového rytmu (včetně použití katetrizační ablace), zejména pak v mortalitě z KV příčin nebo výskytu mozkových příhod. Studie, v níž časná kontrola rytmu zahrnovala léčbu antiarytmiky, ablaci fibrilace síní nebo kardioverzi v případě perzistentní fibrilace síní, potvrdila, že časná kontrola rytmu byla u pacientů s recentně diagnostikovanou fibrilací síní a přidruženými kardiovaskulárními diagnózami spojena s nižším rizikem kardiovaskulárních komplikací než obvyklá péče. Výsledky hovoří ve prospěch intenzivní léčby založené na antiarytmikách a ablační léčbě.
Otázkou, kterou v tomto kontextu musíme klást, je, zda budeme schopni léčit katetrizační ablací velké množství pacientů, a zlepšit jim tak prognózu a kvalitu života. Jak prof. Kautzner připomněl, jednou z nových technologií, která se zde otvírá, je např. energie pulsního pole (PEFA nebo PFA), při jejímž použití je jen minimální riziko poškození okolních struktur (jícen, plíce atd.). Na Kardiologické klinice IKEM mají zkušenosti s mapovacím a ablačním systémem AFFERA, který používá 9mm mřížkovou elektrodu a dovoluje použití jak radiofrekvenčního proudu, tak i pulsního pole, díky nimž jsou lékaři schopni odizolovat celou zadní stěnu během několika málo minut. V Nemocnici Na Homolce je používán systém „single‑shot“ PFA, kde je do ostia plicní žíly bez mapovacího systému zaváděn zvláštní katetr a aplikuje se několik pulsů energie. „Za určitých parametrů lékaři tímto způsobem dosáhli 100% izolace a za tři měsíce měli všichni pacienti izolaci plicních žil, což je výsledek, kterého dosud nebylo nikdy pomocí různých technologií ablace dosaženo,“ hodnotí postup svých kolegů prof. Kautzner s tím, že právě díky novým technologiím se otvírá příslib, že budeme skutečně schopni ablací léčit velké množství pacientů v krátkém čase, navíc tito nemocní budou moci být léčeni v ambulantním režimu.
Antiarytmika a katetrizační ablace mají synergický efekt. Použitím antiarytmik se úspěšnost katetrizační ablace zvýší na 70–75 procent. „Léky a katetrizační ablace mají velký potenciál k udržení sinusového rytmu a zlepšení kvality života našich pacientů. Udržení sinusového rytmu je spojeno se zlepšením prognózy nemocných. Nové technologie ablace (elektroporace), které se nyní rozvíjejí, mohou dovolit provedení výkonu většímu počtu nemocných s větší účinností i bezpečností,“ uzavřel prof. Kautzner.
Mohou změny v životním stylu snížit riziko FS?
Ve své přednášce MUDr. Jana Hašková, Klinika kardiologie IKEM, Praha, prezentovala práce jasně potvrzující, že i změna životního stylu snižuje riziko FS. Jak uvedla, fibrilace síní je multifaktoriální onemocnění s obrovským množstvím ovlivnitelných i neovlivnitelných rizikových faktorů, k nimž patří např. věk, genetika, etnikum, pohlaví, diabetes, CHOPN, obezita, dyslipidémie, chronické onemocnění ledvin, fyzická neaktivita, příjem alkoholu nebo kouření. Je přitom zřejmé, že i ovlivnitelné rizikové faktory mohou pomoci FS snížit.
To potvrdila i studie zkoumající vztah obezity a rizika vzniku FS s 18 290 pacienty, které rozdělila podle BMI (normální, nadváha, obezita). V průběhu sedmi let byl sledován výskyt FS. Na rozdíl od jedinců s normální hmotností došlo u těch s nadváhou a obezitou k velmi časnému a opakovanému výskytu FS. Obdobně bylo zjištěno, že pokles BMI o 1 kg/m2 znamenal sedmiprocentní snížení vzniku FS.
„Podobné výsledky ukazuje i naše studie v IKEM, která potvrzuje, že obézní pacienti mají hypertenzi v levé síni a horší výsledky katetrizační ablace,“ doplnila MUDr. Hašková. Další práce ukazuje, že pacienti, kteří dokázali značně zredukovat svoji hmotnost (pokles o více než 10 procent hmotnosti), udržovali dlouhodoběji sinusový rytmus a měli nižší potřebu užívání antiarytmik než pacienti, kteří redukovali svoji hmotnost a BMI méně.
„Modifikace rizikových faktorů, jak dokázala studie AREST AF, jednoznačně zlepšuje výsledky ablace fibrilace síní. Pacienti, kterým se podařilo snížit hmotnost a udržet normální hodnoty TK a glykémie, snížit cholesterol a léčit spánkovou apnoe, měli jednoznačně nižší výskyt FS po jedné proceduře (radiofrekvenční nebo jiné ablaci) a ještě lepších výsledků bylo dosaženo kombinací s dalšími výkony,“ uvedla MUDr. Hašková.
Data také ukazují, že výskyt FS je téměř lineární s konzumací alkoholu a kouřením cigaret. Důležitým ukazatelem je i stupeň fyzické aktivity a fyzické zdatnosti, který hraje značnou roli ve vzniku recidivy FS. Zajímavé, ale ne překvapivé podle lékařky je, že pacienti, kteří holdují excesivní fyzické aktivitě, mají o něco vyšší výskyt FS než ti, kteří cvičí normálně. I když normální fyzická aktivita je pro každého pacienta samozřejmě trochu jiná, je zřejmé, že již velmi malá fyzická námaha významně osvobozuje pacienta od vzniku FS. Pacienti, kteří se vůbec nehýbou a necvičí, mají výskyt FS jednak velmi časně, ale pak i opakovaně.
Jak v závěru přednášky MUDr. Hašková shrnula, FS je onemocnění, na jehož vzniku se podílí řada mechanismů, jako jsou obezita, alkohol, kouření a nedostatek fyzické aktivity. „Měli bychom se snažit motivovat pacienty k tomu, aby alespoň na těchto ovlivnitelných faktorech dokázali pracovat. Pokud se nám podaří pacienty přesvědčit, aby omezili alkohol, kouření a zvýšili svoji fyzickou aktivitu, můžeme dosáhnout lepšího udržení sinusového rytmu, které určitě pomůže zlepšit kvalitu jejich života a zlepšit prognózu u většiny pacientů, a to nejen pokud jde o FS, ale i o jiná KV onemocnění,“ uzavřela.
FS u pacientů se srdeční resynchronizační léčbou (CRT)
Nad tím, jak přistupovat k problematice CRT, která vůbec není ojedinělá, se zamýšlel MUDr. Robert Čihák, CSc., Klinika kardiologie IKEM Praha. „Srdeční resynchronizační léčba, ať už ve spojení s kardiostimulací, nebo s defibrilátory, v indikovaných případech snižuje morbiditu i mortalitu pacientů se srdečním selháním, dysfunkcí levé komory a blokem levého Tawarova raménka,“ uvedl.
Evidenci efektu ablace a AV junkce u FS podle něho ukazuje např. největší metaanalýza 31 klinických studií s CRT a FS u 80 000 pacientů. Celých 30 000 z nich mělo současně CRT s FS. „Přitom víme, že tito pacienti mají podstatně vyšší mortalitu oproti pacientům se zachovaným sinusovým rytmem, a to téměř o polovinu. Jak těmto pacientům tedy pomoci? Pomoci můžeme právě provedením ablace AV junkce,“ je přesvědčen MUDr. Čihák.
Jak potvrzují i výsledky metaanalýzy 14 studií porovnávajících léčbu bez ablace a s ablací AV junkce u pacientů s permanentní FS a srdečním selháním, ablace AV junkce snižuje celkovou mortalitu i mortalitu z KV příčin a hospitalizaci pro srdeční selhání. Zároveň dochází i ke zlepšení tolerance zátěže a zlepšení kvality života pacientů.
„Pozitivní dopad ablace je u těchto pacientů markantní, můžeme se tedy ptát, zda ablace AV junkce má vůbec nějaké nevýhody,“ říká dr. Čihák s tím, že mezi nevýhody lze zahrnout to, že zvyšuje závislost na stimulaci, což může být problém při poruše přístroje nebo nutnosti explantace. Zároveň při suboptimální poloze CRT elektrod není efekt vždy tak pozitivní. Jako alternativa CRT se v současné době rozšiřuje také stimulace převodního systému (Hisova svazku nebo levého raménka).
„Souhrnně lze říci, že část pacientů má srdeční selhání v důsledku FS, u nich je vhodné zvážit ablaci pro FS. Pokud je u pacientů s CRT nově zachycena FS, lze také zvážit nejdříve ablaci pro FS. Při CRT stimulaci a FS, kde nezvažujeme ablaci pro FS, je u většiny pacientů indikována ablace AV junkce, a to na základě individuálního posouzení. V ČR se ale v této indikaci provádí ablace AV junkce málo často. Při FS s rychlou akcí komor může docházet k neadekvátním výbojům ICD. I tato indikace podporuje vhodnost ablace AV junkce,“ uzavřel MUDr. Čihák.
Jak postupovat u elektrické bouře?
Na téma komorových arytmií zaměřil svoji přenášku doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D., Klinika kardiologie IKEM, Praha, který se podrobně věnoval tomu, jak postupovat v případě elektrické bouře. „Arytmická bouře je definována jako elektrická nestabilita myokardu vedoucí ke třem či více epizodám hemodynamicky významných komorových tachykardií (fibrilací komor) během 24 hodin,“ vysvětlil. V patofyziologii arytmií se obecně uplatňují tři hlavní faktory (tzv. trojúhelník arytmogeneze). Jednak je to arytmogenní substrát (např. jizva po infarktu myokardu), vyvolávající faktory (např. spouštěcí extrasystola) a modulující faktory (autonomní nervový systém, ischémie, hypokalémie a další). Abychom mohli účinně stabilizovat srdeční rytmus, a ovlivnit tak závažný stav, jakým je elektrická bouře, je třeba cílit na všechny tyto faktory.
Pokud jde o farmakoterapii, stále podle doc. Peichla platí, že z léků se nejvíce uplatňuje léčba betablokátory a amiodaronem. Relativně nová jsou data o tom, že neselektivní betablokátory by mohly mít lepší účinnost než blokátory selektivní. V této souvislosti prezentoval data randomizované studie, která porovnávala léčbu propranololem 40 mg à 6 hodin p.o. a metoprololem 50 mg à 6 hodin p.o. v kombinaci s amiodaronem i.v. po 48 hod. Ukázalo se, že pacienti léčení neselektivním betablokátorem měli 2,7krát méně epizod a rychlejší vymizení arytmií, což mělo pozitivní dopad i na zkrácení délky hospitalizace (Chatzidou, JACC 2018;71(17):1897–1906).
Arytmická bouře není ale vždy léčitelná jen betablokátory a amiodaronem. Je celá řada specifických stavů, kdy amiodaron není vhodný a doporučuje se podávání jiných antiarytmik (např. chinidin u syndromu bratří Brugadových). Účinná je také hluboká sedace a intubace pacienta. Studie z 13 francouzských center ukazuje, že u 47 procent pacientů bouře terminovala do 15 minut od zahájení hluboké sedace. Jak ale doc. Peichl upozornil, téměř 33 procent pacientů rozvinulo na ventilátoru pneumonii.
Nejúčinnější metodou, která potlačí recidivující epizody komorových tachykardií rezistentních na farmakoterapii, je katetrizační ablace. Podle některých studií (1 940 pacientů podstupujících ablaci pro komorové tachykardie, z nichž 34 % mělo elektrickou bouři) úspěšná ablace u pacientů s bouří výrazně zlepšila prognózu (Vergara, HR 2018). V případě, že se nepodařilo ablací odstranit všechny morfologie komorových tachykardií a na konci výkonu přetrvávala inducibilita, měli takoví nemocní výrazně horší prognózu. „U některých pacientů se při řešení bouře dostáváme na hranici terminálního srdečního selhání. Proto se ve vybraných případech používají ke stabilizaci stavu systémy mechanické oběhové podpory (např. ECMO nebo Impella),“ doplnil doc. Peichl.
Řešení arytmické bouře by podle něho mělo být komplexní. Vyžaduje celou řadu postupů a specifických kroků, jak stabilizovat pacienta, a také správnou časovou souslednost. „Náš přístup je takový, že u pacientů s velmi četnými epizodami je indikována časná ablace, pokud dominuje srdeční selhání, dochází k léčbě srdečního selhání, eventuálně k odložené katetrizační ablaci po stabilizaci stavu,“ popisuje praxi na pracovišti IKEM.
„Arytmická bouře je závažný a život ohrožující stav, který výrazně zhoršuje prognózu. Ve farmakoterapii je nejvýhodnější kombinace betablokátorů (preferenčně neselektivních) s amiodaronem. U primárních arytmických syndromů se doporučuje specifická antiarytmická terapie. Velice účinná a z hlediska potlačení bouře je hluboká sedace a intubace, případně blokáda ganglion stellatum. Nejúčinnější léčbou je ale katetrizační ablace, která je efektivní metodou v potlačení bouře, prevenci recidiv arytmií a zlepšuje prognózu nemocných. Indikována by měla být včas,“ shrnul doc. Peichl.
Katetrizační ablace místo kardiostimulátoru?
Na to, zda a v jakých případech lze použít katetrizační ablaci místo kardiostimulátoru, se ve své přednášce zaměřil doc. MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Jak připomněl, kardioneuroablace je katetrizační radiofrekvenční procedura, která cílí na srdeční autonomní nervový systém. Snaží se potlačit nadměrnou parasympatickou modulaci srdce, konkrétně sinusového a atrioventrikulárního uzlu, a tím zabránit epizodickým bradykardiím, které vedou k synkopám, nebo ovlivnit setrvalejší, nesynkopální, ale symptomatické bradyarytmie.
„Kardioneuroablace znamená určitou změnu v paradigmatu katetrizačních ablací arytmií. Standardní ablace cílí na myokard nebo převodní systém a je supresní intervencí potlačující tachyarytmie. Naopak u kardioneuroablace je cílovou strukturou srdeční autonomní nervový systém a dochází k supresi negativních efektů (negativní chronotropie a negativní dromotropie), což vytváří výsledný pozitivní efekt potlačující bradyarytmie,“ vysvětlil.
Kardioneuroablace je indikována (i když se příslušné doporučené postupy ESC zatím k této metodě stavějí rezervovaně) u pacientů s rekurentními neurokardiogenními synkopami s dokumentovanou kardioinhibiční komponentou nebo se symptomatickou sinusovou bradykardií či epizodickou AV blokádou. Tyto poruchy musejí mít alespoň částečnou funkční etiologii a vykazovat rezistenci na běžnou léčbu, což ale, jak doc. Wichterle upozornil, platí prakticky vždy, protože žádná jiná dostatečně účinná léčba zde zatím kromě kardiostimulátoru neexistuje. Léčba trvalou kardiostimulací vychází z výsledků několika menších randomizovaných studií, které prokázaly statisticky signifikantní snížení výskytu synkop proti konzervativní léčbě. Do těchto studií byli zařazováni jen pacienti starší 40 let a jejich průměrný věk byl kolem 60 let. Pro mladší pacienty tedy evidence chybí.
K faktorům asociovaným s úspěšnou kardioneuroablací patří mladší věk, absence přidružených onemocnění, identifikovatelný spouštěč, jasné vazovagální prodromy a důležitý je i EKG fenotyp kardioinhibice sugestivní pro vagovou hyperaktivitu.
Docent Wichterle popsal kardioneuroablaci tak, jak se provádí na Klinice kardiologie IKEM. Jedná se o anatomicky navigovaný výkon v celkové anestezii. Při výkonu je používán systém pro trojrozměrné elektroanatomické mapování (CARTO), intrakardiální echokardiografie a lékaři vždy zasahují v obou síních, protože bez toho není možné docílit efektivní denervace. „Snažíme se ablovat bezpečně, abychom nepoškodili frenický nerv nebo sinusový uzel. Používáme extrakardiální stimulaci n. vagus a usilujeme o kompletní denervaci sinoatriálního i atrioventrikulárního uzlu a současně o minimalizaci ablačních lézí,“ popsal postup doc. Wichterle. První kardioneuroablace byla na jeho pracovišti provedena v roce 2014 a od té doby počty těchto výkonů postupně narůstají. Pro letošní rok počítají, že ji provedou nejméně u 40 pacientů.
„Křivky přežívání ukazují, že nelze dosáhnout absolutního úspěchu. Po dvou letech máme 20procentní recidivu synkop, ale většina z nich má vazodepresorický mechanismus, na který ablace nebyla a ani nemohla být cílena. Malé procento recidiv kardioinhibičních synkop lze vyřešit opakovanou ablací, jen u zlomku pacientů je nakonec potřeba implantovat kardiostimulátor,“ říká doc. Wichterle s tím, že recidivy synkop po kardioneuroablaci jsou plně srovnatelné s výsledky aktivních větví pacemakerových studií, ve kterých byla dvouletá rekurence synkop 25 procent (ISSUE‑3) nebo 22 procent (BioSync CLS).
Podle doc. Wichterleho je kardioneuroablace perspektivní léčebná metoda, zejména u mladších pacientů s funkčními poruchami na podkladě nadměrné vagové modulace srdečního rytmu. Slouží k léčbě reflexní kardioinhibiční synkopy nebo symptomatické nesynkopální bradyarytmie. Má jasný procedurální endpoint, je bezpečná, má vysokou klinickou účinnost a představuje alternativu implantace pacemakeru.
Jak v závěru bloku shrnul prof. Kautzner, fibrilaci síní se rozhodně vyplatí léčit. Může to zlepšovat prognózu udržování sinusového rytmu a zlepšit kvalitu života nemocného. Do budoucna očekáváme rozvoj nových technologií, které umožní léčit velké množství pacientů. Ke zlepšení udržení sinusového rytmu přispívá i změna životního stylu, jedná se zejména o redukci hmotnosti, abstinenci od alkoholu nebo dodržování zákazu kouření.
„Má‑li pacient resynchronizační terapii a fibrilaci síní, řešením je ablace AV uzlu, která je tou nejlepší cestou, jak dosáhnout stoprocentní stimulace. Již pětiprocentní rozdíl ve stimulaci prokazatelně zhoršuje prognózu pacientů. Je to hemodynamická indikace, nikoliv arytmická. Pro léčbu elektrické bouře neexistuje jednotný recept. Je ale zřejmé, že katetrizační ablace hraje velkou roli a katetrizační ablaci bychom měli vždy zvážit u pacienta po stabilizaci stavu, protože ta je pro něho prognosticky lepší, zejména pak u mladších nemocných s méně rizikovými faktory, než když se provádí ablace až za bouře,“ uzavřel prof. Kautzner s tím, že důležité je i rozšíření možností léčby o kardioneuroablace u pacientů, u kterých by jinak byla indikována implantace kardiostimulátoru. Tento zákrok má minimálně stejnou účinnost jako implantace pacemakeru a u čistě kardioinhibičních pacientů má skutečně vynikající výsledky.
Zdroj: MT