Nové naděje v prevenci i léčbě mozkových příhod

Nové naděje v prevenci i léčbě mozkových příhod Letošní 3. konference Evropské organizace mozkových příhod (European Stroke Organisation Conference – ESOC) se konala od 16. do 18. května v Praze za rekordní účasti více než čtyř tisíc odborníků z 23 zemí světa. Program, který provázela více než tisícovka posterů, obsahoval 230 ústních prezentací a věnoval se jak nejnovějším pokrokům v léčbě a aktuálním výsledkům řady klinických studií, tak i současnému výskytu a prevenci tohoto onemocnění.

Ve třetím ročníku se ESOC se svými výukovými kursy a prezentací výsledků z hlavních klinických studií ukázal jako nejvýznamnější konference cévních mozkových příhod (CMP) v Evropě. V centru zájmu tohoto odborného setkání byla prezentace zprávy o zátěži CMP, která poskytla nejpřesnější a nejaktuálnější data o výskytu a důsledcích tohoto onemocnění, stejně jako zprávu o politice, zdravotní infrastruktuře, poskytování služeb a kvalitě léčby mozkových příhod.

Závazek Evropské organizace mozkových příhod (ESO) spolupracovat s ostatními zainteresovanými stranami v prevenci a léčbě mozkových příhod byl zřejmý i z programu konference, kde se tímto tématem zabývala hned čtyři sympozia. Zástupci ESO a Stroke Alliance For Europe (SAFE), což je přední regionální pacientská organizace, vystoupili se zprávou o zátěži cévních mozkových onemocnění, která definovala jeho současný výskyt a situaci v Evropě, poskytování péče a výskyt následných zdravotních postižení včetně dopadu na společnost. Vydání této zprávy se stalo podkladem pro evropský akční plán ESO‑SAFE pro Evropu v letech 2018–2030, jehož cílem bude řídit evropskou politiku péče o CMP v příštím desetiletí.

Společné zasedání ESO a Světové organizace mozkových příhod (WSO) zase poskytlo globální perspektivu CMP, a to od vlivu chudoby až po současné přístupy zaměřené na snížení dopadu tohoto onemocnění v globálním měřítku. Jak zdůraznil prezident SAFE Jon Barrick, z přednesených prezentací je zřejmé, že CMP souvisí s chudobou, přičemž připomněl zjištění, že mezi nejchudšími lidmi v nejchudších oblastech světa je vyšší míra hemoragické cévní mozkové příhody ve srovnání s ischemickou mrtvicí.

„Mrtvice jako taková není jen zdravotní problém, ale vyžaduje hospodářská a vládní opatření. Poselství vládám od advokátních skupin, jako jsou SAFE a WSO, je, že jejich rozhodování má významné zdravotní důsledky,“ uvedl s tím, že jedním z diskutovaných bodů bylo téma znečištění ovzduší, které se dostalo na seznam rizikových faktorů CMP. Jak dr. Barrick zdůraznil, zatímco některé rizikové faktory mohou být regulovány změnami v životním stylu nebo pomocí léků, jiné, jako např. chudoba a znečišťování ovzduší, jsou ve většině případů mimo kontrolu jednotlivce, a je tedy třeba tyto problémy řešit na celostátní a globální úrovni.

Přítomní diskutovali o rozdílech v péči v oblasti CMP, zaměřili se i na průzkum mezi různými systémy zdravotní péče i na to, co je třeba v příštím desetiletí udělat, abychom mohli čelit budoucím výzvám. Jak se shodli, v celé Evropě bude nutno přijmout společné normy a zajistit lepší přístup k léčbě CMP.

Uzavírat, nebo neuzavírat PFO?

Zájem mezi odborníky vzbudilo i sporné téma uzavření patent foramen ovale (PFO). Právě uzavřením PFO se zabývaly studie CLOSE a Gore‑REDUCE, které přinesly nová data o tom, že uzavření PFO výrazně snižuje recidivující mozkovou příhodu u mladších dospělých pacientů s kryptogenní mozkovou příhodou (CS – cryptogenic stroke).

Katetrizační řešení síňových defektů patří dnes v indikovaných případech již k rutinně zavedeným a bezpečným metodám s vysokou úspěšností. Na sporné otázky týkající se uzávěru PFO však dosud provedené randomizované studie nedaly jednoznačnou odpověď. Tyto dvě nově prezentované studie však situaci mění.

Prevalence PFO v populaci se odhaduje kolem 20–25 procent a klade se do souvislosti s kryptogenní mozkovou příhodou u mladších nemocných ve věkové skupině 18–60 let. Kryptogenní mozková příhoda je obecně definována jako mozkový infarkt, který nemá na základě podrobně provedeného cévního, kardiologického a biochemického vyšetření za příčinu jasnou kardioembolizaci, aterosklerózu velkých tepen nebo nemoc malých tepen. Její podíl na celkovém počtu mozkových příhod se předpokládá kolem 25–40 procent. Klasické PFO se neprojevuje hemodynamicky významným zkratem a indikace k uzávěru defektu je velmi často výsledkem konsensu mezi kardiologem, neurologem a eventuálně i hematologem.

Jako přelomovou označil neurolog prof. Scott Kasner, ředitel Comprehensive Strike Center, University of Pennsylvania Medical Centre, studii Gore‑REDUCE. Tato randomizovaná studie provedená na 664 pacientech ze 63 míst sedmi zemí měla demonstrovat bezpečnost a efektivitu Gore Septal okluderu pro uzávěr perzistujícího foramen ovale (PFO) přidaného k antiagregační terapii u pacientů s historií kryptogenní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA). Primárním cílem studie vedle bezpečnosti a efektivity tohoto postupu bylo potvrdit snížení rizika další mozkové příhody nebo TIA u pacientů, u nichž byl k antiagregační terapii (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol nebo clopidogrel) přidán i uzávěr PFO s Gore Septal okluderem.

„U pečlivě vybraných pacientů s kryptogenní mozkovou příhodou PFO uzávěr s Gore Septal okluderem signifikantně snížil riziko opakované CMP a mozkového infarktu ve srovnání s použitím pouhé antiagregační terapie. Tato studie má obrovský význam a její výsledky by měly ovlivnit a změnit klinickou praxi a redukovat riziko CMP v populaci,“ zdůraznil prof. Kasner.

Výsledky studie prokázaly:

• 77procentní snížení nebezpečí klinické mozkové příhody. NNT (number needed to treat) – 28 pacientů do dvou let,

• 49procentní redukci nových mozkových infarktů,

• nízké riziko komplikací spojených s použitými nástroji nebo samotnou procedurou.

Druhá z uvedených studií, studie CLOSE, jak zdůraznil profesor neurologie Jean‑Louis Mas, Paris Descartes University, je první prací jasně potvrzující, že PFO funguje. Randomizovaná studie na 663 pacientech ze 34 center Francie a Německa probíhala ve třech skupinách a měla ověřit, zda v případě prevence opakovaného iktu nebo jinak nevysvětlené ischemické mrtvice u mladých pacientů (16–60 let) s PFO je lepší antikoagulace (INR 2–3), endovaskulární léčba uzavřením foramen ovale (PFO) či antiagregační terapie.

Výsledky studie potvrdily, že uzávěr PFO spolu s dlouhodobě podávanou antiagregační terapií snižuje riziko opakované CMP u mladých pacientů s CS a PFO v porovnání s podáváním samotné antiagregační terapie (HR = 0,03; 95% Cl 0–0,25; p < 0,17). Uzávěr PFO byl u pěti procent pacientů spojen se zvýšeným rizikem fibrilace síní, které bylo převážně periprocedurální a s nejistým významem, takže v tomto směru budou potřeba další data. Výsledky ukázaly, že perorální antikoagulancia signifikantně nesnížila riziko opakované CMP v porovnání s antiagregační terapií. Avšak ukazuje se trend směřujícímu k nadřazenosti perorálních antikoagulancií při antiagregační léčbě.

„Tyto výsledky změní klinickou praxi zejména u pacientů s kryptogenní cévní mozkovou příhodou s aneurysmatem síňového septa. Věřím také, že otázka, zda uzavřít, nebo neuzavřít PFO u této podskupiny pacientů, byla těmito daty zodpovězena. Odpověď je ano,“ uzavřel prof. Mas.

Studie CLOSE a Gore‑REDUCE jsou prvními studiemi, které nezávisle na sobě prokázaly přínos endovaskulárního uzavření u vysoce rizikových PFO a mají potenciál významně změnit klinickou praxi u velké skupiny pacientů, u kterých nemožnost identifikovat příčinu mozkové příhody dosud znamenala nemožnost specifické léčby.

Nová naděje na účinnější léčbu

V řadě prezentovaných studií byla v popředí zájmu i úspěšná studie PICASSO, která prokázala, že hypolipidemický a antioxidační lék probucol významně snižuje recidivující kardiovaskulární příhody u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a vysokým rizikem cerebrálního krvácení. Tato randomizovaná studie byla provedena na 1 512 pacientech s non‑kardioembolickou ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo TIA se zvýšeným rizikem intracerebrálního krvácení.

Ke klíčovým zjištěním studie patří skutečnost, že riziko výskytu mozkové příhody, infarktu myokardu nebo kardiovaskulární smrti bylo probucolem významně sníženo (HR = 0,69; 95% CI 0,50–0,97; p = 0,031). Z dat vyplývá, že podávání tohoto léku významně snižuje u specifické skupiny nemocných riziko vzniku recidivujících kardiovaskulárních příhod, což představuje potenciální novou sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody u pacientů se zvýšeným rizikem cerebrálního krvácení. Ačkoli závěry této studie vyžadují potvrzení u jiných klinických populací, dosavadní výsledky studie nabízejí nový vzrušující přístup k léčbě u obtížných pacientů, kterým hrozí obě hlavní formy mozkové příhody. „Již dnes ale můžeme říci, že léčba probucolem vedle standardního lipidového režimu může být účinnější než standardní lipidová léčba, i když je zapotřebí dalšího výzkumu,“ uzavřel prof. Eun‑Jae Lee, Asan Medical Center, Soul, Korea, který studii prezentoval.

Zdroj: MT