Nové možnosti léčby pro pacienty s mHSPC
Součástí výročního kongresu České urologické společnosti ČLS JEP bylo i sympozium podpořené společností Astellas. Bylo koncipováno jako prakticky orientovaná diskuse nad problematikou léčby metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty (mHSPC). Účast v panelu přijali přední odborníci na uroonkologii.
V kontinuu vývoje karcinomu prostaty se v poslední době pozornost odborné veřejnosti více obrací k období, kdy se nemocný nachází ve stadiu metastazujícího hormonálně senzitivního onemocnění. Jde totiž o velkou populaci nemocných, pro něž se nyní otevírají nové terapeutické možnosti. Na jejich potenciál se během virtuálního výročního kongresu českých urologů zaměřil diskusní blok, který ve studiu moderovaly MUDr. Michaela Matoušková (Urocentrum Praha a Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha) a MUDr. Jana Katolická, Ph.D. (Onkologicko‑chirurgické oddělení FN u sv. Anny, Brno). Přes videovstupy se pak připojovali další odborníci – prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., z Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D., z Urologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové a prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., z Urologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.
V úvodu sympozia hledali oslovení uroloonkologové odpověď na otázku, zda mají horší prognózu nově diagnostikovaní pacienti s mHSPC, či pacienti, kteří již jsou sledováni a léčeni pro karcinom prostaty a jejichž onemocnění navzdory lokoregionální léčbě progreduje. Převládal názor, že horší vyhlídky mají ti, jejichž onemocnění bylo zachyceno až ve fázi mHSPC. Když se takový nádor objeví, jde velmi často o karcinom agresivnější, s vysokým Gleason skóre, s mnohočetným metastatickým postižením. „Pacienty po lokální léčbě intenzivně sledujeme, i při progresi je zachytíme s nižším objemem nemoci,“ uvedla MUDr. Katolická s tím, že samozřejmě nejvíce záleží na míře vyjádření jednotlivých rizikových faktorů.
Druhou diskutovanou otázkou bylo, kterých nemocných s mHSPC respondenti ve své praxi léčí více. Zde není odpověď jednoznačná. Pokud by byla založena jen na klinické zkušenosti, urologové se kloní k tomu, že se setkávají spíše s nemocnými de novo, onkologové zaznamenávají více pacientů, kteří mají chorobu recidivující. To je asi dáno přirozeným průchodem pacientů systémem, kdy s onemocněním v nižším stadiu nemocní přicházejí do urologické ambulance a ta je pak sleduje. „V každém případě přichází v poslední době více pacientů i mladšího věku s de novo diagnostikovaným zhoubným nádorem prostaty, těžko říci, do jaké míry je to dáno epidemií COVID‑19,“ uvedla MUDr. Katolická a MUDr. Matoušková ji doplnila: „Tuto zkušenost máme také a někdy je rozsah nádorového onemocnění až překvapující.“
Co vše tedy vede ke stanovení diagnózy mHSPC? Základem je koncentrace PSA a vyšetření per rectum, které dnes nejčastěji doplňuje multiparametrická magnetická rezonance. Je stanovena bioptická diagnóza. Poté přichází na řadu určení rozsahu nádoru (staging), standardně scintigrafií skeletu, byť toto vyšetření má omezenou senzitivitu a specificitu, případně prostřednictvím CT. „V současnosti je rozsah postižení nejdůležitějším prognostickým ukazatelem,“ uvedla MUDr. Matoušková a pokračovala: „Při využití standardní androgen‑deprivační terapie (ADT) je u nemocných s mHSCP doba trvání odpovědi na léčbu relativně krátká, můžeme počítat s mediánem 12 až 18 měsíců, medián přežití u velkoobjemového postižení je 36 až 42 měsíců.“ Řada pacientů se však bohužel nedožije ani podrobného určení a popisu svého nádorového onemocnění.
Jak zdůraznila MUDr. Katolická, každý pacient s metastatickým karcinomem prostaty by měl projít multidisciplinárním týmem.
Nemocný s mHSPC může být asymptomatický, zvláště pokud se jedná o low volume nádor. Ovšem většinou se u pacienta konkrétní symptomy vyskytují. Jejich spektrum se do značné míry odvíjí od lokalizace metastáz. Jedná se především o algický syndrom, neurologické problémy, mikční obtíže a dále o obecné příznaky jako únava, zhoršená výkonnost, slabost a anémie.
Léčebné možnosti mHSPC
Poté se již diskuse tematicky stočila k aktuálním léčebným možnostem mHSPC. Za posledních pět let doznala léčba mHSPC významné změny, a do značné míry tak kopíruje vývoj, ke kterému již dříve došlo u kastračně rezistentního karcinomu prostaty. „Je však nezbytné, aby tito nemocní přišli na pracoviště, které disponuje všemi moderními možnostmi léčby,“ uvedl prof. Babjuk. „Vždy by se měl rozhodovat dobře poučený pacient, který má informace o všech léčebných možnostech, včetně těch nejnovějších,“ dodal prof. Broďák.
Dosud u nemocných s mHSPC byla k dispozici chemoterapie docetaxelem, ta dosud nebyla opuštěna, svůj význam si zachovává především u symptomatických pacientů. I zde se již v běžné klinické praxi etablovaly inhibitory androgenního receptoru. Již delší dobu je používán abirateron, který je indikován pro nově diagnostikovaný mHSPC vysokého rizika.
Mezi nejnovější přípravky z lékové skupiny inhibitorů androgenního receptoru pak patří apalutamid a enzalutamid. Ty je možné použít u pacientů se všemi variantami mHSPC bez dalších specifikací onemocnění.
Výsledky studie ARCHES
Podkladem pro schválení enzalutamidu u mHSPC byla především studie ARCHES. Do této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie bylo zařazeno 1 150 mužů s diagnózou mHSPC ve věku 46 až 92 let (s mediánem 70 let), v dobrém výkonnostním stavu. Byli rozděleni do dvou skupin. První skupina pacientů byla léčena kombinací enzalutamid + ADT, druhá skupina byla léčena placebem + ADT. Kastrační léčba před začátkem studie byla podávána více než šest měsíců. Necelá pětina souboru byla předléčena docetaxelem. Celkem 13 procent pacientů ve studii podstoupilo radioterapii, podobně velký podíl podstoupil radikální prostatektomii.
Primárním cílovým ukazatelem studie bylo dosažení doby do radiologické progrese onemocnění nebo úmrtí. Mezisekundárními cílovými ukazateli studie byly doba do vzniku kostních komplikací, doba do následné další léčby a také celkové přežití pacientů.
Analýza primárního cílového ukazatele s mediánem sledování 14 měsíců ukázala, že ve skupině enzalutamid + ADT došlo ke snížení rizika radiografické progrese nebo úmrtí oproti kontrolní větvi o 61 procent. „Tento rozdíl je významný statisticky, a především je významný klinicky. Benefit z léčby enzalutamidem je opravdu velký,“ komentovala MUDr. Katolická.
Enzalutamid dále statisticky významně oddálil o 72 procent riziko následné léčby pro karcinom prostaty. Mediánu přežití ve větvi se studijní látkou nebylo dosaženo, v kontrolní skupině s placebem byl tento parametr 19 měsíců.
„Kombinace enzalutamid + ADT prodlužuje o 81 procent dobu do progrese PSA oproti samotné androgen deprivační terapii,“ zmínila další důležitý závěr studie MUDr. Katolická. Uvedená kombinace dále snížila o 48 procent riziko symptomatických skeletálních příhod u pacientů s mHSPC, což je mimořádně důležité z pohledu zachování kvality života.
Další subanalýzy studie ARCHES prokázaly, že všechny podskupiny pacientů profitovaly z léčby enzalutamid + ADT proti léčbě placebo + ADT. Jednalo se o stratifikaci podle věku, objemu nádorové masy, přítomnosti kostních metastáz anebo toho, zda šlo o pacienty s recidivující chorobou.
Podání enzalutamidu je výhodné i díky jeho mechanismu účinku, kdy není potřeba současně podávat kortikosteroidy, což je velkým přínosem z pohledu zvýšení compliance pacienta i managementu případných komorbidit. „Snížení dlouhodobé expozice kortikosteroidům může pomoci minimalizovat skeletální a kardiovaskulární riziko,“ zmínila MUDr. Katolická.
Enzalutamidem bylo ve světě do současné doby odléčeno více než 500 000 pacientů a ukazuje se, že bezpečnostní profil tohoto léku je velmi dobrý. K ukončení léčby pro nežádoucí účinky enzalutamidu dochází u méně než deseti procent pacientů s mHSPC. Podle klinické zkušenosti MUDr. Katolické je toto číslo menší než jedno procento. „Pokud se případné nežádoucí účinky při podání enzalutamidu vyskytují, nejčastěji se jedná o únavu,“ komentovala MUDr. Matoušková s tím, že je velmi obtížné rozhodnout, zda se jedná o důsledek podávání enzalutamidu, nebo ADT.
Další významnou výhodou enzalutamidu je perorální aplikace. Přípravek se podává jednou denně v tabletách, které se snadno polykají, ve srovnání s dříve podávanou formou poměrně velkých tobolek. Přípravek lze užívat nezávisle na příjmu potravy, což je jeho velká výhoda, zvláště pro diabetiky. Z hlediska monitorování klinického stavu pacienta postačují při léčbě enzalutamidem standardně kontroly jedenkrát za tři měsíce, což přispívá k vyšší kvalitě života pacienta a koresponduje s velmi dobrým bezpečnostním profilem přípravku.
Podle zúčastněných odborníků je velkým pozitivem, že v léčbě mHSPC je k dispozici výběr z několika léčebných variant. Léčba se tak dá ušít pacientovi na míru, především s přihlédnutím k jeho kvalitě života, možným nežádoucím účinkům a samozřejmě k léčebnému efektu. „Udržení kvality života – to je to nejlepší, co nyní můžeme jako lékaři našim pacientům dát. Svůj život mohou nyní žít zároveň kvalitně, ale i déle,“ uzavřela MUDr. Matoušková.