Nové možnosti léčby ischemického iktu
Dle menších studií je nejčastější etiopatogenetickou příčinou iCMP okluze mozkové tepny, kterou lze detekovat v prvních 6 hodinách až u 80 % pacientů. Ačkoli rekanalizace okludované tepny probíhá u naprosté většiny pacientů, jen u malé části z nich dojde k rekanalizaci v prvních hodinách od vzniku, tedy v čase možné záchrany nervových buněk v oblasti rentgenového polostínu. Rychlost rekanalizace mozkové tepny je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů pro soběstačnost pacienta po mozkovém infarktu. Podle metaanalýzy 62 studií sledujících rekanalizaci tepny u 2 284 pacientů s mozkovým infarktem je obnovení průsvitu tepny spojeno s 5,4násobným nárůstem relativního rizika (odds-ratio). Z tohoto vyplývá, že reperfuze je zatím nejúčinnější terapií mozkového infarktu. V současnosti se hledají optimální metody rekanalizace s vysokou účinností a nízkým rizikem komplikací. Mimo farmakologické možnosti urychlení spontánní trombolýzy se experimentálně studují také mechanické metody rekanalizace. Systémová trombolýza s použitím rt-PA do tří hodin od začátku příznaků je v současnosti jedinou studiemi potvrzenou účinnou léčbou. Již v roce 1997 studie NINDS prokázala bezpečnost a účinnost této léčebné metody. Na evropském kontinentu jsou všichni pacienti léčení systémovou trombolýzou registrováni v mezinárodním registru SITS. Jeho výsledky potvrzují účinnost této metody (soběstačnosti do tří měsíců dosáhne 50 % pacientů), přičemž riziko symptomatického mozkového krvácení je velmi nízké (okolo 2 %). Analýzy dalších studií s rt-PA ukazují na pravděpodobný benefit této léčby v časovém okně až do 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Šance na prodloužení časového okna Další, účinnější metodou rekanalizace mozkových tepen je lokální trombolýza. Menší studie s pro-urokinázou či rt-PA prokázaly větší počet rekanalizací tepen, ale na druhou stranu také vyšší počet symptomatických mozkových krvácení. Pravděpodobný efekt lokální trombolýzy lze očekávat v časovém okně až šest hodin. Tento efekt je však nutno potvrdit dalšími randomizovanými studiemi. V současnosti se testují také další fibrinolytika (např. desmotepláza) a antitrombotika (např. antagonisté GP IIb/IIIa) s možností použití v delším časovém okně, a to až deseti hodin. Dalším přístupem v trombolytické léčbě v současnosti je kombinované intravenózní/intraarteriální podání trombolytika. Tento přístup kombinuje výhody rychlosti podání léčby u intravenózního podání a účinnějšího a rychlejšího dosažení rekanalizace u intraarteriálního podání. Výhodou je také možnost kombinace s mechanickou rekanalizací pomocí angiografického instrumentária. Mechanická rekanalizace - další cesta Po vzoru léčby srdečního infarktu se i v léčbě mozkového infarktu začaly v posledním desetiletí rozvíjet mechanické metody rekanalizace tepen. Testuje se efekt Merci retrievru a dalších typů endovaskulárních katetrů, katetrů s laserem či ultrazvukem, dále použití primární intrakraniální angioplastiky, ultrazvukové sono-trombotripse a sono-trombolýzy či možnosti akutní dezobliterace a stentování při akutní okluzi vnitřní karotidy. Všechny tyto metody vykazují velmi dobrý efekt na úzdravu pacienta při úspěšné časné rekanalizaci. Technická úspěšnost zmiňovaných metod se rychle zvyšuje a v menších studiích dosahuje 50 až 90 % časných kompletních rekanalizací tepny. Větší studie prokazující efektivitu a bezpečnost těchto metod jsou plánovány.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 29/2007, strana A10
Zdroj: