Nové informace o managementu těhotenství s plodem v poloze koncem pánevním
Zhodnocení a zvládnutí těhotenství s plodem v poloze koncem pánevním je neustálý souboj se stále se vyvíjejícími skutečnostmi, od zdravotnických a právních až po snahu udržet si klinické dovednosti. Naším cílem je prozkoumat rozdíly mezi polohou koncem pánevním a porodem v poloze koncem pánevním a zhodnotit výsledky studie Term Breech Trial pro naši současnou praxi.
Jak známo, poloha koncem pánevním je podélná poloha, při které je naléhající částí kaudální část plodu. Někdy se plod ocitne v poloze koncem pánevním náhodně, jindy je tato poloha způsobena relativním nedostatkem místa, které má plod k pohybu.
Poloha koncem pánevním může rovněž souviset s mateřským nebo fetálním neurologickým či ortopedickým problémem. Ovlivňujícím faktorem je také gestační stáří, přítomnost fetálních anomálií, důležitý je i způsob naléhání – pravý, kompletní s hyperextenzí, nebo naléhání nožkama.
Porod plodu v poloze koncem pánevním může být vaginální, nebo abdominální. Vaginální porod může být spontánní, asistovaný, nebo s částečnou či totální extrakcí. Jak při vaginálním, tak při abdominálním porodu plodu v poloze koncem pánevním je pomocí manévrů nutno dosáhnout porodu následné části plodu, která je větší než naléhající část (opak proti vaginálnímu porodu). Tyto anatomické odlišnosti patří neodmyslitelně k porodu plodu koncem pánevním a vyvolávají obavy ze zástavy porodu těla nebo pupečníku před porozením hlavičky.
Vyšší riziko nepříznivých výsledků porodu koncem pánevním oproti porodu hlavičkou je dobře známo a bylo přisouzeno relativně zvýšenému riziku prematurity, vrozených abnormalit a asfyxii a poranění v důsledku porodu.1
Zvýšené riziko prematurity
Incidence porodu koncem pánevním se snižuje se zvyšujícím se gestačním stářím. Prostorové podmínky spolu s neuromuskulární integritou a neurologickou zralostí má klíčový vliv na polohu plodu. Podélná poloha a prezentace hlavičkou jsou výsledkem adaptačního procesu, během něhož si aktivní, proporcionální a neurologicky nepostižený plod (vyvíjející se v normálním množství plodové vody) hledá nejlepší polohu v nitroděložním prostoru.
Poloha koncem pánevním je běžná v nízkém stadiu těhotenství, kdy je plod velmi mobilní vzhledem k relativně velkému množství plodové vody. V 28. týdnu je přibližně 28 % všech plodů uloženo v poloze podélné koncem pánevním a frekvence klesá na 3–4 % v období termínu porodu. 2 Jinými slovy, téměř devět plodů z deseti se spontánně otočí na polohu podélnou hlavičkou před nástupem porodu v termínu.
Změny v intrauterinním objemu, které mohou ovlivnit polohu plodu, mohou být způsobeny následujícími faktory:
■ děložní abnormality (bikornuální nebo septovaná děloha);
■ objemné útvary (myomy);
■ placentární abnormality (placenta praevia, kornuální placenta);
■ parita (multiparita);
■ abnormality v množství plodové vody (polyhydramnion). Změny ve tvaru plodu, které mohou ovlivnit polohu plodu:
■ fetální anomálie (anencefalus, hydrocefalus, sakrokokcygeální teratom);
■ extenze nohou plodu;
■ asfyxie plodu;
■ odchylky v růstu plodu;
■ neurologické postižení;
■ krátký pupečník;
■ intrauterinní odumření plodu.
Tím není řečeno, že výše uvedené faktory nemohou ovlivnit rovněž plod donošený, a přispět tak k vyššímu riziku porodu plodu koncem pánevním. Nicméně, existuje mnohem vyšší riziko, že ke komplikacím a smrti nedonošených dětí přispějí právě okolnosti spojené s prematuritou. Přibližně 2 % všech porodů ve Spojených státech amerických jsou porody před 32. týdnem a více než 12 % všech porodů je před 37. dokončeným týdnem.
Prematurita je nejvýznamější faktor ovlivňující perinatální komplikace a fetální či neonatální úmrtí. Jelikož je frekvence polohy koncem pánevním u nedonošené gravidity výrazně vyšší než v termínu, nepřekvapuje, že prematurita hraje tak významnou roli ve zhoršených výsledcích plodů v poloze koncem pánevním.
Vyšší riziko porodního poranění plodu a asfyxie
Mortalita a morbidita vyplývající pouze z gestačního stáří je ještě dále ovlivněna zvýšeným rizikem komplikací a úmrtí plodů vyplývajících z porodních poranění a asfyxie u předčasných porodů koncem pánevním.
Vaginální porod nedonošeného plodu v poloze koncem pánevním je spojen s častějšími komplikacemi pupečníkovými a rizikem uvíznutí relativně větší hlavičky u neúplně dilatované branky. Dalším přitěžujícím faktorem tendence uvíznutí hlavičky je častější nekompletní flexe hlavičky u nedonošených plodů v poloze koncem pánevním.
Preferovaný způsob vedení porodu nedonošených plodů v poloze koncem pánevním je kontroverzní, zejména u plodů s velmi nízkou porodní hmotností s odhadovanou hmotností pod 750 g.3-5 Z mnoha důvodů (jako např. potřeba dostupnosti intenzivní neonatální péče) je většinou volen porod císařským řezem, nicméně císařský řez na začátku třetího trimestru (nebo u předčasného odtoku plodové vody) je technicky náročnější než v termínu, vzhledem k tloušťce svaloviny dolního děložního segmentu.
U nedonošených těhotenství (před 36. týdnem) je dolní děložní segment mnohem užší než v termínu, ve 34. týdnu měří 4,0 cm (měřeno jako nejužší vzdálenost mezi uterinními arteriemi). 6 Nicméně, po 36. týdnu se dolní děložní segment výrazně rozšiřuje.
U dělohy se slabě vyvinutým dolním děložním segmentem může být provedení nízce umístěného příčného řezu technicky nemožné a takový řez zvyšuje riziko porodního poranění. 6 Navíc může příčný řez vést k dalšímu laterálnímu šíření incize až do širokého vazu nebo uterinní arterie, a vést tak k mateřským komplikacím.
Liberální použití vertikálního řezu je indikováno u císařského řezu u předčasných porodů plodů s nízkou porodní hmotností, obzvláště při předčasném odtoku plodové vody. Pro usnadění extrakce plodů se doporučuje užití tokolytik, i když je s ním spojeno zvýšené riziko krvácení z důvodu děložní atonie.7
U nedonošených těhotenství plodů s odhadovanou hmotností mezi 1 000 a 2 000 g se běžně provádí císařský řez. V tomto váhovém rozmezí (přibližně ve 26.–36. týdnu) přesahuje obvod hlavičky abdominální cirkumferenci, a je tak zvýšeno riziko uvíznutí hlavičky během porodu a riziko poranění krční páteře nebo břišních orgánů.8 Nicméně, existují i další rizika komplikující rozhodování mezi porodem císařským řezem a porodem vaginálním: výrazná rizika krvácení způsobená traumatem a rizika perinatálního útlumu pro nedonošené plody a nedonošené plody v poloze koncem pánevním s nízkou porodní hmotností (< 1 500 g).9 Respirační distres, nízké skóre dle Apgarové, intrakraniální krvácení, porodní poranění a následný neurologický handicap jsou u těchto nedonošených plodů v poloze koncem pánevním častější, bez ohledu na způsob vedení porodu.
Zvýšené riziko kongenitálních abnormalit
U plodů v poloze koncem pánevním jsou rovněž častější vážné kongenitální anomálie.10-12 Nepřekvapuje tedy, že perinatální komplikace a úmrtí v důsledku vrozených vad jsou častější u plodů v poloze koncem pánevním než hlavičkou. Vrozené vady jsou u donošených i nedonošených plodů až třikrát častější ve srovnání s plody stejného gestačního stáří (tab. 1).
Existuje mnoho mechanismů spojujících kongenitální vady s polohou koncem pánevním (nikoli s porodem koncem pánevním), nejsou však plně objasněny.13,14 Někteří autoři předpokládají, že plody s postižením CNS nebo s otevřenými defekty neurální trubice se nacházejí v poloze koncem pánevním častěji proto, že neurologické a neuromuskulární postižení brání snaze plodu zaujmout normální polohu hlavičkou.12,15
Vrozené anomálie mohou být provázeny rovněž oligo/anhydramniem, a proto neumožňují rotaci v dutině děložní. U anomálií respiračního, pohlavního a močového systému spojených s polohou koncem pánevním se očekává abnormální množství plodové vody. Příkladem anomálií, které mohou ovlivnit polohu plodu, jsou hypoplazie plic, renální ageneze, syndrom Potterové a obstrukční uropatie.
Plody postižené svalovým onemocněním mohou častěji zaujímat nesprávnou polohu vinou hypo- nebo hypertonu, který brání plodu v pohybu v děloze. K častější poloze plodů v poloze koncem pánevním může rovněž přispívat svalové postižení matek: bylo prokázáno, že u matek přenašeček muskulární Duchenneovy dystrofie (DMD) je více plodů v poloze koncem pánevním, bez ohledu na to, zda je i plod postižen DMD.15
Vědci předpokládají, že u přenašeček DMD jsou přítomny jemné odchylky ve svalovém tonu pánevního a děložního svalstva, které mohou vést ke zvýšenému výskytu plodů v poloze koncem pánevním.
Chromosomální anomálie nebo syndromy a genetické poruchy spojené s polohou plodu koncem pánevním jsou různé. Do této kategorie patří chromosomální aneuploidie a jiné chromosomální anomálie (delece, duplikace, nebalancované translokace apod.). Předpokládá se, že chromosomální anomálie (včetně poruch jednotlivých genů a mikrodelecí) mohou vést k poloze plodu koncem pánevním v důsledku absence nebo přebytku genetického materiálu, který kóduje polohování plodu (neuromuskulární vývoj, vývoj renálního systému apod.).
Bez ohledu na různé mechanismy spojení mezi polohou plodu a vrozenými abnormalitami je nutné se soustředit na specifickou chorobu plodu a na prognózu postiženého plodu. Najdeme-li abnormální polohu plodu nebo abnormální naléhání, je nutné provést podrobné vyšetření plodu včetně vyšetření na anomálie a nitroděložní růstovou retardaci.13 Ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí musíme pečlivě prozkoumat postižený orgán nebo systém a v nutných případech zajistit genetické poradenství nebo vyšetření. V přítomnosti genetické příčiny by mělo genetické poradenství umožnit další diskusi ohledně vedení porodu a neonatologické péče po porodu. Navíc, poradenství ještě před porodem umožní rodičům se lépe připravit a získat realističtější náhled.
Zevní obrat plodu
Časná detekce polohy plodu koncem pánevním umožní provedení pokusu o nápravu polohy. Jak lékař, tak žena profitují z časného rozpoznání polohy proti pozdnímu (např. v průběhu porodu). Výhodou časného záchytu abnormální polohy je získání dostatečného času na poradenství, času pro učinění informovaného rozhodnutí a možnosti provedení pokusu o zevní obrat.
Jedinou možností, jak korigovat polohu plodu v poloze koncem pánevním je zevní obrat plodu (ECV – external cephalic version), který může být úspěšný v 60 až 70 % případů, čímž se snižují, ale ne zcela eliminují rizika pro matku i plod vyplývající z polohy plodu koncem pánevním.14
Úspěšný zevní obrat je častější u multipar, poloh koncem pánevním jiných než neúplných řitních, u pacientek s indexem amniové tekutiny (AFI) v normálním rozmezí (10. až 90. percentil) pro dané gestační stáří a u neobézních matek. K usnadnění ECV se používají tokolytika, amnioinfuze a epidurální anestezie.
V současné době podáváme před ECV a po provedení non-stress testu terbutalin subkutánně (0,25 mg). U matek s těhotenstvím komplikovaným diabetem podáváme magnesium sulfát v bolusové dávce 4 g. I když je to velmi neobvyklé, v důsledku ECV může dojít i k úmrtí plodu (vinou placentární nebo pupečníkové příhody) nebo jiné nepřímé události, např. prolapsu pupečníku nebo periferního nervového poškození.16 Proto, nebyl- li zároveň s ECV indukován porod, sledujeme všechny pacientky bez ohledu na to, zda byl obrat úspěšný či nikoli, dvakrát týdně. Je-li poloha koncem pánevním zjištěna až těsně před porodem a pokus o ECV selhal, je nutné zvážit provedení císařského řezu, nebo vedení porodu vaginálně po podrobném pohovoru s rodičkou o rizikách a výhodách jednotlivých postupů.
Porod v poloze koncem pánevním a studie Term Breech Trial
Zkušenost a literární údaje podporují volbu císařského řezu mezi 26. a 36. týdnem v zájmu bezpečnosti plodu/ novorozence. Jak již bylo popsáno dříve, před 26. týdnem je porod jakýmkoli způsobem velmi rizikový, což znemožňuje formulovat všeobecná doporučení.
Ještě kontroverznější je porod po 36. týdnu gravidity, kde klinické rozhodnutí mezi vaginálním porodem a císařským řezem je velmi složité.17-21 Vaginální porod donošeného plodu v termínu v poloze koncem pánevním ve studii TBT (Term Breech Trial) prokázal vyšší riziko bezprostřední perinatální a neonatální smrti u plánovaného porodu vaginálního než u císařského řezu.19 Ve studiích sledujících děti ve dvou letech bylo zjištěno, že děti narozené císařským řezem neměly vyšší riziko úmrtí nebo poruch neurologického vývoje než dětí rozené vaginálně.22 Mezi oběma skupinami nebyly dva roky po porodu nalezeny žádné rozdíly ani na straně matek.23 Při hodnocení TBT poukázal Glezerman na několik odchylek od protokolu a na měřené výstupy těhotenství, na které se vědci spoléhali.24
Jakožto účastník (MLG) studie TBT mohu potvrdit, že autoři prokázali obrovskou snahu při studování rutinních praktik u porodů koncem pánevním. Široké odchylky v praktikách zjevně znemožnily přizpůsobit se protokolu tak, aby bylo dosaženo smysluplných výsledků, o nichž by se mohlo diskutovat. Bezprostřední i pozdní výstupy ve smyslu stavu plodů a matek pravděpodobně rovněž ovlivnily místní odchylky v kritériích zařazení, augmentace porodu, vedení II. doby porodní a bezprostřední dostupnost císařského řezu a resuscitace novorozence.
Volbu postupů a hodnocení výstupů ovlivňují navíc sociokulturní rozdíly a obavy z odpovědnosti. Někteří zastávají názor, že studie TBT přes obdivuhodný úmysl prokázala, že management gravidity s plodem v poloze koncem pánevním je nesmírně komplexní téma, jež není možné studovat prostou randomizací, a že TBT není vhodnou metodou k potvrzení studované hypotézy. Jeden z lékařů24,25 vyslovil podezření, že přístup autorů mohl nevědomě zkreslit výsledky studie ve prospěch plánovaného císařského řezu.
Hlavním problémem není to, zda jsme zastánci všeobecného provádění císařského řezu, vaginálního porodu, nebo zda nemáme jednoznačný ná- zor.25,26 TBT by měla být hodnocena především na základě metodologie a dosažených výsledků. Ty musejí, stejně jako u každé jiné přísné studie, zodpovědět klinické otázky. Proto se zdá, že údaje získané ze studie TBT a od jiných investigátorů17-19,22-24 jsou v souladu buď s pokusem o vaginální porod, nebo s císařským řezem u donošené gravidity s plodem v poloze koncem pánevním.27
Současný management klade důraz na včasné rozpoznání a spolehnutí se na císařský řez provedený před nástupem porodu. Liberální používání ultrazvuku v této situaci výrazně zvýšilo naši schopnost diagnostikovat polohu koncem pánevním. Stanovení diagnózy prenatálně zmírní stres, který daná diagnóza klade na pacientku a lékaře. Může být navržen pokus o zevní obrat – a pokud je to přijatelná metoda pro rodičovský pár – může být provedena včas. Ženy se v převážné většině rozhodnou pro císařský řez. Vaginální porod plodu v poloze koncem pánevním vidíme dnes převážně ve spojitosti s emergentním porodem, dvoučetnou graviditou, intrauterinním úmrtím plodu nebo u extrémně nezralých plodů s hmotností pod 600 g.
Císařský řez pro všechny vychází z touhy vyhnout se porodnímu poranění plodu a současné literární údaje by měly být v tomto kontextu interpretovány. Nepříznivé výsledky porodů koncem pánevním jsou často výsledkem smíšených faktorů, které jednak přispívají k poloze koncem pánevním, a jednak ke komplikacím novorozenců, jako jsou prematurita, nízká porodní hmotnost a vrozené vady.
Důvody pro zvyšující se frekvenci císařského řezu vycházejí z komplexních souvislostí našich kulturních a sociálních zvyklostí. Pochopitelná, ale nemožná touha jednat v každém okamžiku perfektně nadále komplikuje celou záležitost, obzvlášť jedná-li se o porod. Zdravotnické a legální obavy a pozornost kladená na perinatální a mateřské výsledky jsou platné a stále důležitější faktory v současné medicínské praxi, stejně tak jako je důležité udržení si nezbytných klinických schopností.28
Výsledky studie TBT by měly dále podporovat snahy o další studium a kriticky analyzovat přímé klinické uplatnění důkazů.25,26 V centru naší činnosti musí být touha po bádání a příležitost zlepšit kvalitu zdravotnické péče.
Zdroj: