Nové guidelines GOLD 2017 pro chronickou obstrukční plicní nemoc

SOUHRN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje celosvětově závažné onemocnění, jemuž je v posledních letech věnována velká pozornost. Jedním z důvodů je zvyšující se expozice rizikovým faktorům CHOPN a stárnutí populace. Jedná se o onemocnění s poměrně vysokou prevalencí. V České republice trpí touto chorobou přibližně 7–8 % osob. Výskyt CHOPN je celosvětově spojen s vysokou mortalitou. Nyní jí patří čtvrté místo v příčinách úmrtí a pro rok 2020 se předpokládá třetí místo. V letošním roce byla vydána inovovaná doporučení Globální strategie pro diagnózu, management a prevenci CHOPN – GOLD 2017. Jejím cílem je na základě získaných výstupů z řady klinických studií aktualizovat a zpřesnit klasifikační kritéria CHOPN. Dále pak optimálně vyhodnotit symptomy onemocnění, jejich tíži a dopad na prognózu choroby. Zároveň GOLD 2017 přináší i nová doporučení pro terapeutické přístupy v jednotlivých stadiích CHOPN.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc, guidelines (doporučené postupy) GOLD 2017, diagnostika a klasifikace bronchiální obstrukce, bronchodilatační léčba

SUMMARY

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a severe illness present worldwide and attracting much attention during the last years. Increasing exposure to risk factors and ageing of the population are one of the reasons. COPD is, in fact, quite prevalent. Some 7‑8% of people suffer from this illness in the Czech Republic. COPD is associated with high mortality in all parts of the world. Nowadays, it represents the fourth most common cause of death and, according to current expectations, it is likely to become the third most common by 2020. This year, updated guidelines of Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD (GOLD 2017) were published. One of the aims of GOLD 2017 is to update and refine the COPD classification criteria based on data from numerous clinical trials and to achieve optimal evaluation of COPD symptoms, their severity, and prognostic significance. At the same time, GOLD 2017 brings new recommendations concerning therapeutic approaches to individual COPD stages.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, guidelines GOLD 2017, diagnosis and classification of airflow obstruction, bronchodilator therapy

ÚVOD

Pro chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je charakteristický výskyt respiračních symptomů a progredující bronchiální obstrukce. Tyto nálezy jsou výsledkem abnormální zánětlivé odpovědi plic na škodlivé inhalační vlivy s následným rozvojem neutrofilního typu zánětu. Zásadní úlohu v rozvoji CHOPN má chronický nikotinismus. Patologické změny postihují dýchací cesty, především periferní průdušky, plicní parenchym, plicní cévy. Následkem opakovaného poškození architektoniky průdušek, periferních dýchacích cest alveolů a sept dochází k jejich destrukci, přestavbě a výsledkem je pak nevratné poškození typu emfyzému. Ačkoliv CHOPN postihuje především plíce, neméně důležité jsou systémové projevy doprovodných komorbidit, které zvyšují riziko mortality. Onemocnění je chápáno jako léčitelné, ale nevyléčitelné. Má progredující charakter, progresi urychlují především exacerbace.¹

DIAGNOSTIKA A KLASIFIKACE CHOPN

V nové strategii a managementu CHOPN je věnována značná pozornost potížím pacienta. Správné vyhodnocení těchto symptomů, jejich intenzita a rozsah jsou prvním krokem ke stanovení správné diagnózy. Typickým a zároveň nejhůře vnímaným příznakem je narůstající dušnost. Ta je pozorována nejprve při námaze a limituje pacienta v jeho obvyklých aktivitách. V pokročilých stadiích je již přítomna při minimální denní činnosti, a dokonce někdy i v klidu. Mezi další uváděné symptomy patří chronický kašel, který může být dráždivý, ale i produktivní. Časté jsou i infekce dolních cest dýchacích. Tyto příznaky jsou vnímány samotnými pacienty rozdílně s individuální intenzitou a frekvencí. Dalším kritickým momentem je pak noční doba, kdy se typické symptomy dostavují u jedné třetiny pacientů s CHOPN.² Potížím pacienta je třeba věnovat pozornost již v časných stadiích choroby. V tomto období může probíhat progrese onemocnění mnohem rychleji než v pokročilé fázi CHOPN.^3,4 Právě v tomto momentě může správně zvolená léčba významně zpomalit pokles plicních funkcí. K potvrzení diagnózy CHOPN je nutná spirometrie, která představuje objektivní potvrzení bronchiální obstrukce. Zjištění postbronchiální hodnoty poměru usilovně vydechnutého objemu za první sekundu (FEV₁) k usilovné vitální kapacitě (FVC), tzv. Tiffeneaův index vyjádřený jako FEV₁/FVC < 0,70, odpovídá diagnóze CHOPN.⁵ K ucelenému obrazu patří ještě symptomy choroby a údaje o expozici inhalačním škodlivinám. Rozdělení do jednotlivých stupňů onemocnění je pak určeno dle hodnot FEV₁. Zároveň se doporučuje u pacienta vyšetřit koncentraci α1‑antitrypsinu k posouzení rizika emfyzému.

Stupně bronchiální obstrukce uvádí tabulka 1.

K posouzení a měření tíže symptomů jsou doporučeny dva testy. Modifikovaná škála dušnosti mMRC (Modified British Medical Research Council) se stupni 0–4 a test na ohodnocení CHOPN – CAT (COPD Assessment Test), kde je 8 otázek hodnoceno 0–5 body. V novém hodnocení je zásadní hodnota mMRC 0–1 a CAT bodů < 10. Při těchto hodnotách jsou pacienti zařazeni do kategorie A a C – tj. subjektivní potíže jsou minimální. Výraznější potíže přesouvají nemocné do kategorie B a D (obr. 1).⁶

Na rozdíl od předcházející verze je v GOLD 2017 věnována výrazná pozornost symptomům pacienta, jejich vyhodnocení dle uvedených testů a výskytu exacerbací během roku (obr. 2).

Nově jsou spirometrické hodnoty nyní posuzovány samostatně. Jsou základním pilířem při stanovení diagnózy CHOPN, stupně obstrukce, určení prognózy onemocnění a rozhodnutí o optimální terapii. Dalším závažným momentem pro průběh onemocnění jsou exacerbace CHOPN. Jsou charakterizovány atakou akutního zhoršení obvyklých potíží pacienta trvající více než tři dny a vyžadující posílení léčby antibiotiky a/nebo systémovými kortikosteroidy, případně pro závažnost exacerbace i hospitalizaci. Pacienti, kteří prodělali během roku maximálně jen jednu exacerbaci nevyžadující přijetí do nemocnice, patří do kategorie A a B. Ti, kteří měli dvě a více exacerbací nebo museli být alespoň jednou hospitalizováni během 12 měsíců, se řadí do kategorie C a D.⁶

LÉČBA STABILNÍ CHOPN

Cílem léčby je redukovat výskyt symptomů, četnost a tíži exacerbací, zlepšit toleranci fyzické zátěže, a tím i kvalitu života. Neméně důležitá je prevence progrese onemocnění a snížení mortality. Prvním krokem v terapii i dle GOLD 2017 je pacientovi opakovaně navrhnout pomoc v přerušení a odvyknutí kuřáckého návyku. I když se tento postup nepodaří napoprvé, je nutné povzbuzení nemocného. Dalším doporučením je nabídnout pacientům protichřipkovou a pneumokokovou vakcínu. Tu lze aplikovat i osobám mladším 65 let, kteří mají současně jiné komorbidity. Farmakoterapie se opírá o podání bronchodilatačních léků, které zvyšují hodnotu FEV₁ a dalších ventilačních parametrů. U pacientů s minimálními nebo jen občas se vyskytujícími příznaky ve stadiu I/kategorie A jsou dostačující krátkodobě působící bronchodilatancia ze skupiny ß₂‑agonistů (SABA) a antimuskarinové léky (SAMA). Ty se podávají jen při potížích pacienta, nejsou vhodné pro pravidelnou aplikaci. U dalších stadií II, III, IV, v kategoriích B, C, D se již léčba opírá o dlouhodobě působící bronchodilatancia. Mezi ně patří dlouhodobě účinní ß₂‑agonisté (LABA) a dlouhodobě působící antimuskarinové léky (LAMA).⁶

Beta₂‑agonisté vyvolají relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest stimulací adrenergních ß₂‑receptorů. Dojde ke zvýšení koncentrace cyklické adenosinmonofosfatázy a k ovlivnění bronchospasmu; LABA obecně zmírňují dušnost pacientů, jejich symptomy, redukují výskyt exacerbací, zlepšují plicní funkce.⁷

Antimuskarinové léky blokují bronchokonstrikční účinek acetylcholinu na M₃‑muskarinových receptorech hladkého svalstva bronchů, v hlenových žlázkách, v endotelu plicních cév. Jejich vliv na redukci exacerbací CHOPN je větší než účinek samotného LABA.⁸

Mezi další bronchodilatancia se řadí metylxantiny. Nejčastěji užívaným je teofylin, který je metabolizován cytochromem P450. Byl prokázán mírný bronchodilatační účinek a zlepšení hodnoty FEV₁ po přidání k léčbě LABA.⁹

Kombinovaná bronchodilatační léčba LABA/LAMA

Kombinovaná bronchodilatační léčba zvyšuje na základě rozdílných mechanismů účinku stupeň dilatace bronchiálního stromu více než samotný bronchodilatátor, aniž by došlo ke zvýšení rizika vzniku nežádoucích účinků. I léčba krátkodobě působícími bronchodilatancii je v kombinačním podání nadřazena samotným SABA a SAMA s dopadem na zmírnění symptomů a zlepšení hodnoty FEV₁. Zástupci LABA a LAMA mají aditivní bronchodilatační efekt. Antimuskarinové přípravky působí na muskarinové receptory lokalizované především v centrálních cestách. Beta₂‑agonisté s účinkem na adrenergní ß₂‑receptory v periferních dýchacích cestách poskytují optimální bronchodilataci v celém bronchiálním stromu. Mezinárodní doporučení preferují kombinační léčbu před pouhým navyšováním dávky jednoho přípravku, které je spojeno s vyšším rizikem vzniku nežádoucích účinků. Zároveň je trendem posunout farmakologickou intervenci do časnějších stadií CHOPN. Tím se zpomalí progrese tohoto chronicky probíhajícího onemocnění.¹⁰ Navíc aplikace duální bronchodilatace v jednom inhalačním systému je pro pacienta pohodlnější a snadnější.

Inhalační kortikosteroidy

Užití inhalačních kortikosteroidů (IKS) v kombinaci s LABA je dle nové strategie GOLD 2017 určeno pro pacienty s fenotypem častých exacerbací. Tito nemocní jsou zařazení do kategorie C a především do kategorie D, kam patří pacienti s výraznými symptomy. Kombinace IKS/LABA je ještě doporučena v léčbě pacientů se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale – jedná se o tzv. fenotyp překryvu (overlap syndrome). V porovnání s předchozí zvyklostí v užití IKS/LABA při léčbě CHOPN je v současnosti jejich aplikace rezervována pro uvedené dva fenotypy. Samotné užití IKS není doporučeno. Dlouhodobě probíhající léčba kortikoidy per os není doporučena především kvůli četným nežádoucím účinkům. K nejzávažnějším patří orální kandidóza, chrapot, pneumonie, snadno zranitelná kůže.⁶

Protizánětlivá léčba

Mezi protizánětlivé léky se řadí inhibitor fosfodiesterázy 4. Je určen pacientům s těžkou a velmi těžkou CHOPN, s častými exacerbacemi a projevy chronické bronchitidy s produktivním kašlem. Cílem je snížit četnost exacerbací a zlepšit hodnoty plicních funkcí.

Dlouhodobá antibiotická léčba azitromycinem může také redukovat projevy exacerbací CHOPN. Hrozí zde však riziko vzniku bakteriální rezistence. Obdobně může snížit riziko zhoršení CHOPN u vybraných pacientů dlouhodobá aplikace mukolytik.

Podstatný vliv na účinek bronchodilatační léčby má správně zvolený inhalační systém, který bude pacientovi plně vyhovovat. Zvládnutá inhalační technika je základním předpokladem pro účinnou bronchodilatační inhalační terapii. U těch nemocných, u kterých byl zjištěn deficit α₁‑antitrypsinu, je indikována jeho intravenózní substituce. Cílem je zpomalit progresi emfyzému.

Velká pozornost zůstává nadále věnována plicní rehabilitaci. Bylo prokázáno, že tato terapeutická strategie je velmi efektivní v redukci dušnosti, zlepšení tolerance zátěže a kvality života.¹¹

Další léčebné přístupy Dlouhodobá kyslíková terapie podávaná více než 15 hodin denně u pacientů s chronickým respiračním selháním a těžkou klidovou hypoxemií prodlužuje přežití. Arteriální hypoxemie je definována hodnotami, kdy je parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO₂) < 55 mm Hg (milimetrů rtuťového sloupce) nebo saturace kyslíku (SaO₂) < 88 %. Oxygenoterapii lze také indikovat v případě, kdy se hodnota PaO₂ pohybuje v rozmezí 55 až 60 mm Hg a zároveň jsou přítomny známky pravostranného srdečního selhání nebo erytrocytóza. V případě exacerbace CHOPN s akutním respiračním selháním je indikována neinvazivní ventilační podpora, která snižuje riziko mortality. Z intervenčních metod se uplatňuje plicní volum redukující chirurgický výkon. Je vhodný u pacientů s emfyzémem v horních lalocích, kteří mají navzdory plicní rehabilitaci nízkou zátěžovou kapacitu. Nechirurgické bronchoskopicky vedené volum redukující techniky cestou metalických implantátů nebo endobronchiálních chlopní mohou být přínosné u nemocných s pokročilým emfyzémem nereagujícím na medikamentózní léčbu. Transplantace plic zůstává nadále jednou z posledních léčebných možností u správně indikovaných pacientů s velmi těžkým stupněm CHOPN.⁶

Léčba exacerbace CHOPN

Exacerbace CHOPN znamená pro pacienta vždy závažnou událost, která může negativně ovlivnit průběh onemocnění. Exacerbace může být vyvolána řadou faktorů. Nejčastějším z nich je respirační infekt. Dochází k progresi zánětu v dýchacích cestách, ke zvýšené produkci hlenu, k zadržení vzduchu v alveolech. Cílem léčby je zmírnit dopad akutně probíhajícího zhoršení a zabránit dalším následkům. Krátkodobě působící bronchodilatancia SABA, případně spolu se SAMA, jsou doporučena jako úvodní úlevová léčba. Základem terapie jsou dlouhodobě působící LABA a LAMA. Systémové steroidy by měly být podávány po dobu 5–7 dnů. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci zahrnují klidovou dušnost, tachykardii, pokles saturace a akutní respirační selhání, poruchu vědomí. Rizikem je i přítomnost jiných závažných komorbidit – především srdečního selhání, arytmie nebo i nedostatečná domácí péče. Během hospitalizace je nezbytná oxygenoterapie. Antibiotika jsou indikována v konkrétních případech taktéž po dobu 5–7 dnů. Mají za cíl snížit riziko časného relapsu, selhání léčby a zkrátit dobu pobytu v nemocnici. Metylxantiny nejsou doporučeny pro zvýšené riziko nežádoucích účinků. Neinvazivní ventilační podpora je namístě v případě akutního respiračního selhání, respirační acidózy, vyčerpání dechových svalů. Zlepší výměnu plynů, sníží dechovou práci, může odvrátit endotracheální intubaci. Důležité je sledovat bilanci tekutin a zabránit tromboembolické nemoci.⁶ Zvládnutím exacerbace léčba nekončí. Chronická obstrukční plicní nemoc není vyléčitelným onemocněním, proto je nezbytné trvalé monitorování, kontrola a komplexní péče o pacienta.

ZÁVĚR

Globální strategie pro diagnózu, management a prevenci CHOPN pro rok 2017 přináší několik nových doporučení, jak optimálně hodnotit nemocné s touto chorobou a pečovat o ně. Nový klasifikační přístup je zaměřen na vyhodnocení tíže symptomů a rizika exacerbace s rozdělením do kategorií choroby. Hodnoty spirometrického vyšetření jsou posouzeny separátně. Zásadním momentem je pak preference duální bronchodilatační léčby LABA/LAMA oproti pouhému navyšování dávky jednoho přípravku, které je spojeno s vyšším rizikem vzniku nežádoucích účinků. Zároveň je trendem posunout farmakologickou intervenci do časnějších stadií CHOPN. Tento krok zpomalí progresi tohoto chronicky probíhajícího onemocnění.^6,10 Dalším důležitým trendem v managementu CHOPN je tendence snížit počet exacerbací, které znamenají nepříznivý moment v prognóze onemocnění. Inhalační kortikosteroidy mají konkrétní postavení v léčbě CHOPN. V novém doporučení je jejich aplikace současně s LABA rezervována pro pacienty trpící častými exacerbacemi. Druhou doporučenou situací pro podání IKS/LABA je výskyt CHOPN spolu s asthma bronchiale – tzv. fenotyp překryvu. Uvedené postupy směřují k optimalizaci léčby, ke zpomalení progrese choroby a k zabránění častým exacerbacím s dopadem na zlepšení kvality života pacientů. Nová strategie CHOPN dle GOLD 2017 je pro lékaře vodítkem, jak tohoto cíle dosáhnout.

LITERATURA

1. Roche N, Small M, Broomfield S, et al. Real World COPD: Association of morning symptoms with clinical and patient reported outcomes. COPD 2013;10:679–686.

2. Partridge MR, Karlsoon N, Small IR. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin 2009;25:2043–2048.

3. Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst‑Hensch NM, et al. Long‑term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPB. Thorax 2008;63:768–774.

4. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011;365:1184–1192.

5. Mapel DW, Dalal AA, Blanchette CM, et al. Severity of COPD at initial spirometry‑confirmed diagnosis: data from medical charts and administrative claims. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:573–581.

6. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org

7. Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long‑acting beta₂‑agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010177.

8. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093–1103.

9. Zacarias EC, Castro AA, Cendon S. Effect of theophylline associated with short‑acting or long‑acting inhaled beta₂‑agonists in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Bras Pneumol 2007;33:152–160.

10. Decramer M, Cooper CB. Treatment of COPD: the sooner the better? Thorax 2010;65:837–841.

11. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD003793.

Zdroj: MT