Nové evropské doporučené postupy opět posouvají TAVI vpřed
Málokteré téma vyvolává v poslední době tak bohatou diskusi jako volba metody pro náhradu aortální chlopně. Na jedné straně stojí standardní kardiochirurgický zákrok (SAVR), na straně druhé potom intervenční transkatetrizační implantace aortální chlopně (TAVI). „Za posledních pět let došlo ke zcela zásadnímu nárůstu klinické evidence pro použití TAVI. Tento fakt respektují také nové guidelines ESC/EACTS z letošního roku, které oproti předchozím doporučením z roku 2012 připouštějí TAVI u stále širší části populace,“ komentoval na letošním zasedání ESC v Barceloně prof. Dr. Stephan Windecker z Univerzitní nemocnice v Bernu ve Švýcarsku. Tuto část programu podpořila společnost Edwards.
V roce 2002 Alain Cribier ve francouzském Rouenu poprvé implantoval aortální chlopeň jen prostřednictvím katetru. O deset let později se TAVI dostala do doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti týkajících se léčby chlopenních vad. Tyto guidelines k zákroku přistupovaly ještě se značnou rezervovaností a prakticky jej doporučovaly zvážit jen v seniorské a operačně vysoce rizikové populaci.
Od té doby tato metoda prošla náročným technologickým vývojem a rozsáhlým klinickým zkoušením, k dispozici je celkem šest randomizovaných studií na 5 910 nemocných, dostupná je rovněž jedna metaanalýza. Na tyto změny reagují nová doporučení, která byla představena na letošním kongresu ESC v Barceloně. „Posun v kvalitě klinických dat dokládá také fakt, že zatímco v roce 2012 bylo ve třídě I jen 44 procent doporučení, letos to již bylo 55 procent. Podobný vývoj nastal také v třídách evidence, kde v roce 2012 bylo v třídě B jen 12 procent, nyní již 78 procent z nich. Poměr provedení TAVI vůči SAVR strmě narůstá na obou stranách Atlantiku a jak evropské, tak americké odborné společnosti na tento trend musejí reagovat,“ zamyslel se prof. Windecker a pokračoval: „V roce 2012 byla TAVI doporučena (IB) pro osoby s těžkou symptomatickou aortální stenózou v extrémním operačním riziku, u kterých byl SAVR kontraindikován, a dále pro osoby s těžkou aortální stenózou s vysokým operačním rizikem (IIB), u kterých by sice SAVR mohl být zvažován, ale na základě individuálního posouzení rizik, přínosů a anatomických poměrů multidisciplinárním týmem (kardiotým) se TAVI jeví jako výhodnější.“
Prof. Windecker upozornil na naprostou změnu paradigmatu indikace TAVI za posledních pět let: „Naproti tomu letošní guidelines doporučují striktně použití SAVR pouze u operačně nízce rizikových pacientů (EuroSCORE II < 4 % a absence rizikového faktoru, jako je celková křehkost, porcelánová aorta, následky terapeutického ozařování hrudníku). Všichni ostatní pacienti ve středním až vysokém riziku by měli být individuálně posouzeni kardiotýmem a zejména u starších nemocných s možností femorálního přístupu by měla být TAVI před SAVR preferována. Pro nemocné v extrémním riziku zůstává TAVI jako jediná možnost intervence. Všechna výše uvedená doporučení mají sílu IB,“ uvedl.
Klinické studie
Data pro použití TAVI u nemocných v extrémním riziku přinesla například studie PARTNER 1B, publikovaná v časopise Lancet v roce 2015. V ní bylo 358 nemocných s inoperabilní aortální stenózou randomizováno buď k TAVI, nebo ke standardní léčbě, která často zahrnula balonkovou aortální valvuloplastiku. Po pěti letech sledování byla mortalita této vysoce rizikové starší populace 93,6 procenta v kontrolní větvi ve srovnání s 71,8 procenta ve větvi s TAVI. „Zároveň pacienti, kteří ve sledované větvi přežili, měli v 86 procentech případů symptomy klasifikace NYHA třídy I a II a měli tak z kardiálního hlediska slušnou kvalitu života. Uspokojivé výsledky měla také kohorta nerandomizované prospektivní studie CoreValve Extreme‑Risk. Během dvouletého sledování po TAVI se objevil kompozit celkové mortality a závážné cévní mozkové příhody (CMP) u 38 procent sledované populace,“ vysvětlil prof. Windecker.
Pro pacienty s těžkou aortální stenózou z vysoce rizikové populace jsou k dispozici výsledky ze studie PARTNER 1A, publikované rovněž v časopise Lancet v roce 2015. Celkem 699 nemocných bylo randomizováno buď k TAVI, nebo SAVR. Celková mortalita dosáhla na konci pětiletého follow‑up 67,8 procenta u TAVI a 62,4 procenta u SAVR, mezi oběma metodami tak nebyl statisticky významný rozdíl. V žádné z větví navíc nebylo detekováno strukturální poškození chlopně a s ním související nutnost reintervence. Podobným nemocným se věnovala rovněž studie CoreValve High‑Risk, jejíž tříletá data byla publikována loni v časopise Journal of the American College of Cardiology. „Celková mortalita během tohoto období byla ve větvi s TAVI 32,9 procenta ve srovnání s 39,1 procenta ve větvi se SAVR, i zde se nejednalo o statisticky významný rozdíl. U vysoce rizikových pacientů se tak TAVI jeví jako srovnatelná se SAVR a i zde platí, že by vhodný zákrok měl být vybírán na míru konkrétnímu pacientovi,“ zamyslel se prof. Windecker.
Nemocným se středním rizikem se věnovala studie PARTNER 2A. Její dvouleté výsledky byly zveřejněny loni v časopise New England Journal of Medicine. V jejím rámci bylo randomizováno celkem 2 032 nemocných s těžkou aortální stenózou buď k TAVI, nebo k SAVR. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality a invalidizující CMP. Nemocní byli ještě před randomizací rozděleni do dvou kohort podle potenciálního vaskulárního přístupu, 76 procent spadalo do transfemorální kohorty, 24 procent potom do kohorty transthorakální. V celkové populaci studie se TAVI ukázala jako non‑inferiorní vůči SAVR, událost primárního endpointu nastala u zhruba pětiny pacientů v obou větvích.“ Zajímavá ale byla situace u transfemorální kohorty, u které se události primárního endpointu vyskytly u 20,4 procenta nemocných z větve se SAVR a jen u 16,8 procenta pacientů s TAVI. Tento výsledek byl na hranici statistické významnosti (p = 0,05). Rozdílný byl také profil komplikací. TAVI se podařilo dosáhnout větší efektivní plochy aortálního ústí za cenu méně častého akutního poškození ledvin, těžkého krvácení a nově vzniklé fibrilace síní, na druhou stranu pacienti po SAVR vykazovali méně vaskulárních komplikací a méně případů paravalvulární aortální regurgitace. Na základě dat ze studie PARTNER 2A by tak TAVI měla být preferována u těch nemocných, u kterých je možné zvolit transfemorální přístup,“ komentoval prof. Windecker.
Zajímavá data přinesla také studie NOTION I z loňského roku. Od ostatních prací se odlišovala tím, že zahrnula široké spektrum nemocných, včetně těch nízkorizikových. Celkem se jednalo o 280 účastníků, jejich průměrný věk byl 79 let a 81,8 procenta z nich spadalo do skupiny s nízkým rizikem (STS‑PROM < 4). Také v této populaci byly obě metody statisticky srovnatelné, a to bez ohledu na rizikovost nemocných. Během dvouletého období od zákroku došlo ke kompozitnímu sledovanému parametru celkové mortality, CMP a infarktu myokardu u asi 15 procent nízkorizikových nemocných a u přibližně čtvrtiny osob se zvýšeným rizikem. Výše uvedená data shrnula metaanalýza, která byla zveřejněna v časopise European Heart Journal loni. Také ta zdůraznila zejména přínos pacientů z TAVI v případě, kdy lze intervenci provést transfemorálním přístupem. Celkové HR ve prospěch TAVI v ní bylo 0,87 (p = 0,038).
Rychlost návratu kvality života je pro seniory důležitá
Z hemodynamického hlediska ze studie PARTNER 1A vyplývá, že během pětiletého follow‑up byly křivky průměrného gradientu na chlopni v čase zcela srovnatelné po TAVI i SAVR, obdobně se kopírovaly rovněž křivky pro průměrnou plochu aortálního ústí (mean valve area). „Rozdíl nicméně může být v rychlosti dosažení klinického zlepšení. Data ze studie PARTNER 2A ukázala, že po dvou letech sledování je kvalita života nemocných po TAVI i SAVR srovnatelná. K jejímu zlepšení ale dochází po TAVI mnohem rychleji, podstatný rozdíl je patrný už měsíc po zákroku. Podle studie SURTAVI se kvalita života nemocných po TAVI nebo SAVR vyrovnává asi půl roku od intervence. To nemusí znít jako dlouhá doba, ale vzhledem k pokročilému věku nemocných, kteří náhradu aortální chlopně zpravidla podstupují, je šest měsíců opravdu hodně,“ zamyslel se prof. Windecker a pokračoval: „Ačkoli nyní v roce 2017 víme mnohem více než v roce 2012, problematika intervencí na srdečních chlopních je stále horkým tématem. Do budoucna očekáváme rozšíření indikací pro katetrizační zákroky, zejména u nemocných, kteří v minulosti neměli diagnostikovanou aortální stenózu, ale přicházejí již s rozvinutým městnavým srdečním selháním, a u nemocných, kteří mají sice asymptomatickou, ale těžkou aortální stenózu. Zároveň očekáváme nová data u mladších a nízkorizikových nemocných a také informace o TAVI u pacientů se specifickými anatomickými podmínkami,“ dodal prof. Windecker.
Zdroj: MT