Nové dimenze pohledu na kolorektální karcinom

Program letošního kolokvia PragueONCO zahájilo sympozium, které pro české odborné auditorium shrnovalo to podstatné, co zaznělo na posledním ASCO GI – tedy na kongresu Americké společnosti klinické onkologie zaměřeném na pokroky v léčbě nádorů zažívacího traktu. O úloze patologa v molekulární diagnostice kolorektálního karcinomu zde hovořil prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP.

V současné době onkologové čelí záplavě poznatků popisujících rozpad dosud uniformních onkologických onemocnění na další a další podmnožiny. Nádory stejného orgánu se od sebe liší biologickým chováním, molekulární patogenezí i prognózou. Koncept personalizované medicíny se tak čím dál více posouvá do reálné klinické praxe. A platí to i pro kolorektální karcinom (CRC). „S rozvojem moderních technologií a rozšiřováním klinických dat přichází i doba, ve které každý pacient může dostat léčbu, která je zaměřena přímo na jeho onemocnění. Zjišťování molekulárních markerů u pacientů s CRC je již rutinně zavedenou metodou. První vlaštovkou bylo v tomto smyslu hodnocení statusu genu KRAS. Z léčby protilátkami cílenými proti EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) totiž mohou benefitovat pouze pacienti, kteří mají nemutovanou (wild‑type) formu tohoto genu. To je přitom podstatné jak z medicínského, tak z ekonomického hlediska,“ řekl prof. Ryška a pokračoval: „Dostáváme se do situace, kdy musíme pečlivě alokovat zdroje. Na druhou stranu díky sofistikovanému využití potenciálu molekulárních markerů je možná optimalizace, při které nebudou drahé léky podávány zbytečně těm, kterým nepomohou a případně jim mohou i škodit, a naopak bude možné ji podat více nemocným, kteří budou mít z léčby profit. Nutné je přitom respektovat interindividuální i intraindividulní variabilitu onemocnění. Ačkoliv jsou si některé nádory makroskopicky, případně i mikroskopicky podobné, z molekulárního hlediska se mohou zásadně lišit.“

Jako příklad rozdílů mezi jednotlivými pacienty s CRC uvedl prof. Ryška odlišnosti mezi pravostrannými a levostrannými nádory střeva, klasickými tubulárními a mucinózními karcinomy nebo biologicky zcela svébytnými nádory, které vznikají takzvanou pilovitou cestou (serrated pathway): „Ačkoliv si je tračník ve svých jednotlivých částech morfologicky podobný, molekulárně se jedná o heterogenní a rovněž překvapivě dynamickou strukturu. Bohužel tento fakt zatím nedokážeme klinicky zohlednit. Vznik CRC je ve většině pregraduálních učebnic popisován jako sekvence od normálního stavu přes hyperplazii, adenom, následnou high‑grade dysplazii až po karcinom. Tento koncept sice většinou, asi v 80 % případů platí, ale nejedná se o jedinou molekulární dráhu, která se v patogenezi CRC uplatňuje. Mezi nádory, které do této cesty nespadají, patří právě například nádory vznikající z prekursorové léze označované jako sesilní pilovitý adenom (sesile serrated adenoma) – tedy plochá, endoskopicky nenápadná léze, která má ale zásadní prekancerózní potenciál. Právě tyto léze jsou často zodpovědné za vznik tzv. intervalových karcinomů, tedy takových, které vznikají mezi dvěma standardně naplánovanými a správně provedenými endoskopickými vyšetřeními. Podstatné přitom je, že je nově snad již umíme histologicky správně zařadit, což přináší možnost odlišného přístupu k těmto nemocným.“

Prof. Ryška se věnoval podrobněji také úloze genů ze skupiny RAS v patofyziologii CRC: „Do této skupiny patří kromě nejznámějšího genu KRAS také geny NRAS a HRAS. Tyto geny kódují čtyři silně homologní proteiny o velikosti 21 kD. Data o použití anti‑EGFR protilátek u nemocných s RAS mutací přinesla také studie PRIME, v jejímž rámci byl podáván inhibitor EGFR panitumumab v první linii nemocným s metastatickým CRC. Výsledky byly retrospektivně analyzovány právě na základě stavu genů RAS. Ve studii PRIME se poprvé prospektivně prokázalo, že význam má nejen původně popsaná mutace v exonu 2 genu KRAS v kodonech 12 a 13, ale i v dalších exonech 3 a 4 a dále v exonech 2, 3 a 4 genu NRAS. Zatímco u WT pacientů panitumumab signifikantně prodloužil přežití do progrese i celkové přežití, u pacientů s jakoukoliv mutací RAS bylo přežití do progrese naopak signifikantně zkráceno. Prognostický význam jednotlivých mutací je přitom obdobný. Nemocným, kteří byli ve všech uvedených mutacích wild‑type, tak inhibitor EGFR přinesl téměř o půl roku delší přežití, ale stačí, aby pacient měl jednu z uvedených mutací, a léčba pro něj již není vhodná.“

Potenciál tekutých biopsií

Kromě rozdílů mezi nádory jednotlivých pacientů je podle prof. Ryšky podstatná také variabilita intraindividuální: „Nádor je neuvěřitelně dynamická struktura, která je složena z řady buněčných subpopulací. Některé mutace tak mohou být v novotvaru ubikvitní, jiné, zpravidla vzniklé později, se nacházejí pouze v části nádorových buněk. Tím se může stát, že odebraný bioptický vzorek nemusí být plně reprezentativní a pacient tak může být špatně léčen. Podávaná terapie navíc zastoupení jednotlivých buněčných klonů a tím mutací v nádoru mění. Ideální by sice bylo provádět rebiopsie před zahájením každé linie terapie, v praxi je to však jen velmi obtížně proveditelné. Do budoucna se tak nabízí metoda tekuté biopsie, při které je analyzována volná, nebuněčná DNA (cell‑free, cfDNA) izolovaná z krve (séra) pacienta. DNA nádoru se do krevního oběhu uvolňuje z odumřelých buněk nádoru, případně pochází z nádorových buněk, které se rozpadly přímo v krevním řečišti například po destrukci imunitním systémem. Recentní data také naznačují aktivní sekreci volné DNA do oběhu samotným tumorem. Volná cfDNA je prokazatelná u mnoha pacientů s CRC, ne však u všech. Ideální by bylo z tohoto materiálu například zjišťovat status mutací genů RAS v průběhu léčby s možností zachycení vzniku klonu rezistentního na léčbu. Zatím nás nicméně brzdí potřeba extrémně senzitivních izolačních i detekčních kitů,“ představil prof. Ryška a dodal: „Použití tekuté biopsie se zatím testuje zejména u hůře přístupných nádorů, například u karcinomu plic. Bohužel se zatím nedaří dosáhnout dostatečné senzitivity, ta se pohybuje kolem dvou třetin. To je vzhledem k tomu, že v případě CRC hledáme negativní prediktivní markery, příliš málo. Mnoho nemocných by totiž mohlo zbytečně dostávat potenciálně pro ně škodlivou terapii.“

Detekci mutací KRAS a BRAF genů z periferní krve u nemocných s metastatickým CRC se potom věnovala práce uveřejněná loni v časopise Nature Medicine. „Srovnávala data o statusu těchto mutací od 106 nemocných, získaná metodami zlatého standardu přímo z nádorové tkáně, právě s daty získanými z tekuté biopsie. V tomto případě byla specificita i senzitivita pro BRAF V600E mutaci 100 %, pro sedm testovaných KRAS mutací metoda vykázala 98% specificitu a 92% senzitivitu. Jedná se tak už o velmi dobré výsledky a s dalším upřesněním by tato metoda mohla nahradit standardní testování přímo z tkáně,“ doplnil prof. Ryška.

Immunoscore jako doplněk TNM klasifikace

Na konci svého sdělení se prof. Ryška snažil zachytit posun v paradigmatu léčby CRC, který můžeme očekávat v blízké budoucnosti: „Konečně se začíná uplatňovat komplexní pohled, při kterém je nádor vnímán jako heterogenní struktura s nádorovými i nenádorovými složkami. Kromě vlastních neoplastických elementů je totiž součástí nádoru také stroma a cévy, které přivádějí nutrienty i složky imunitního systému. Zatímco v současné době používáme infiltraci imunitními buňkami jako prognostický a prediktivní faktor, do budoucna by se mohlo jednat i o terapeutický cíl.“

Použití lymfocytární infiltrace jako prognostického i prediktivního markeru se dlouhodobě věnuje skupina kolem prof. Galona. Ta se ve studii uveřejněné loni v časopise The Journal of Pathology věnovala potenciálu tzv. Immunoscore, tedy klasifikačního systému, který pro popis nádoru používá některé konkrétní imunologické parametry: „V současné době se pro rutinní prognostickou a terapeutickou klasifikaci používá TNM staging. Rozsáhlá data ale ukazují, že pacienti se stejným TNM hodnocením mají různé klinické výsledky. Imunnoscore by mohlo tuto klasifikaci vhodně doplňovat. Tím by byla zavedena nová klasifikace, TNM‑I (TNM‑Immune). Profitovat z tohoto hodnocení by potom teoreticky mohla léčba cílená na podporu přirozené imunitní odpovědi, která se v dnešní době již používá například u maligního melanomu,“ dodal prof. Ryška.

Zdroj: Medical Tribune