Nové cílové hodnoty krevního tlaku pro antihypertenzní léčbu diabetických pacientů?

Souhrn

Současný výskyt arteriální hypertenze a diabetu zvyšuje riziko cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční, chronického srdečního selhání, ischemické choroby dolních končetin a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Důležitou součást lékařské péče o hypertenzní diabetiky proto představuje medikamentózní antihypertenzní léčba. Striktní kontrola krevního tlaku výrazně snižuje kardiovaskulární riziko diabetiků, na rozdíl od méně intenzivní antihypertenzní léčby. U pacientů s arteriální hypertenzí a diabetem by měl být krevní tlak snížen na cílové hodnoty v rozmezí 130–139/80–85 mm Hg. Nebezpečí zvýšeného rizika kardiovaskulárních komplikací při poklesu hodnot diastolického tlaku pod doporučenou cílovou hodnotu se pravděpodobně vztahuje pouze na hypertenzní diabetiky s manifestní ischemickou chorobou srdeční.

Resümee

Die Koexistenz von Bluthochdruck und Diabetes mellitus erhöht deutlich das Auftreten von Schlaganfall, koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Tod durch Herz Kreislauf Erkrankungen. Aus diesem Grunde ist die blutdrucksenkende medikamentöse Therapie ein wichtiger Bestandteil der Behandlung dieser Patienten. Eine strenge Blutdruckkontrolle führt im Vergleich zu einer weniger strikten Einstellung zu einer deutlichen Senkung des kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit Diabetes mellitus. Bei Diabetikern sollte eine Blutdrucksenkung in den unteren Bereich eines Zielkorridors zwischen 130–139/80–85 mm Hg angestrebt werden. Die Gefahr einer Risikozunahme für kardiovaskuläre Ereignisse bei zu niedrigen diastolischen Blutdruckwerten scheint nur für Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu bestehen.

_____________________________________________________________________________________________________________

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 8

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

___________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Nové cílové hodnoty krevního tlaku pro antihypertenzní léčbu diabetických pacientů?

MUDr. Ján Rosa,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Článek profesora Kintschera poskytuje přehled nejaktuálnějších poznatků o problematice hypertenze u diabetu. Hypertenze se vyskytuje asi 1,5–2krát častěji u diabetiků než u nediabetické populace a její výskyt stoupá s věkem. Lze předpokládat, že diabetem a hypertenzí trpí v současné době v České republice minimálně 550 000 osob. Diabetes mellitus 1. typu je provázen výskytem hypertenze pouze tehdy, objeví li se nefropatie. Naproti tomu, prevalence hypertenze u diabetiků 2. Typu je velmi vysoká (71 %) i v nepřítomnosti mikroalbuminurie. Pokud se mikroalbuminurie objeví, prevalence hypertenze výrazně stoupá (91 %). Současný výskyt hypertenze a diabetu (1. a 2. typu) významně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční, srdečního selhání a ischemické choroby dolních končetin a v důsledku toho zvyšuje i riziko úmrtí.

Podobně jako Česká společnost pro hypertenzi i Německá liga pro vysoký tlak reagovala na přehodnocení doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi o léčbě a diagnostice hypertenze z roku 2009. K většině textu, který je velmi přehledný a věcný, není třeba připojovat komentář. Dovolím si shrnout nejdůležitější aktuální změny týkající se hypertenze a diabetu, které je vhodné zainkorporovat do našich každodenních praktických postupů.

U diabetiků by měla být zahájena antihypertenzní léčba vždy, pokud je hodnota arteriálního krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg. Pro zahájení léčby u diabetiků s vysokým normálním tlakem nemáme v současné době dostatek důkazů. Výjimku tvoří pacienti s mikroalbuminurií nebo jiným subklinickým orgánovým poškozením. Součástí komplexní terapie je ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména lipidů. Samozřejmostí jsou režimová opatření, redukce hmotnosti, pravidelná aerobní fyzická aktivita, nekouření.

Cílové hodnoty krevního tlaku u diabetiků byly přehodnoceny. Není pochyb o tom, že striktní kontrola krevního tlaku přináší diabetikům nesporný prospěch. Snižování krevního tlaku pod 130/80 mm Hg se již ale nedoporučuje. Jednak nemáme dostatek důkazů o prospěchu takto nízkých hodnot, na druhé straně všichni z praxe dobře víme, jak problematické bývá dosažení těchto hodnot u většiny pacientů.

Z metaanalýz je zřejmé, že výskyt kardiovaskulárních komplikací snižují všechny skupiny antihypertenziv. Pravděpodobně se na tom podílí především protektivní vliv snížení krevního tlaku jako takového. Mohou se tedy používat všechna antihypertenziva. Součástí léčby (obvykle je k účinnému snížení krevního tlaku zapotřebí kombinované léčby) by však vždy měly být blokátory systému renin angiotensin aldosteron (RAA). Je prokázán jejich protektivní vliv proti vzniku nebo progresi nefropatie.

U diabetických hypertoniků je prospěšná přísná kontrola diabetu (glykovaný hemoglobin < 6,5 %), a to převážně pro prevenci mikrovaskulárních komplikací. Pro riziko hypoglykemických epizod by se měla přísná redukce glykémií provádět postupně za časté monitorace. Pokud jde o makrovaskulární komplikace, je striktní úprava krevního tlaku účinnější než úprava hyperglykémie.

Jak již bylo zmíněno, antihypertenzní léčba má příznivý vliv na renální komplikace. Ohledně jiných mikrovaskulárních komplikací, např. očních a neurologických, nemáme dosud k dispozici přesvědčivá data.

MUDr. Ján Rosa,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

LITERATURA

1. Widimský J, et al. Hypertenze. Praha: Triton, 2008.

2. Mancia G, Laurent S, et al., European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.

3. Widimský J, Jr. Komentář k přehodnocení evropských doporučení léčby arteriální hypertenze. Cor Vasa 2010;52: 75–78.

4. Atkins RC, Briganti EM, et al. Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Am J Kidney Dis 2005;45: 281–287.

5. Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002;20:1461–1464.

6. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Eff ects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410–1419.

7. Adler AI, Stratton IM, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. Br Med J 2000; 321:412–419.

8. Watkins PJ, Edmonds ME. Diabetic autonomic failure. In: Mathias CJ, Bannister R (eds). Autonomic failure: a textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system. Oxford: University Press, 1999:378–386.

9. Beulens JW, Patel A, et al. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia 2009; 52:2027–2036.

Zdroj: Medicína po promoci