Nová naděje pro muže na hranici terapeutických možností
Jedním z témat, jež dominovala letošnímu evropskému multidisciplinárnímu onkologickému kongresu ECCO/ESMO ve Stockholmu, byly nové možnosti v léčbě hormonálně refrakterního karcinomu prostaty. Zde se objevilo několik nových látek, které prokázaly prodloužení celkového přežití. Nejdále na cestě do klinické praxe je abirateron acetát.
Během posledních sedmdesáti let je uměle vytvořená androgenní blokáda základním postupem v léčbě pokročilého karcinomu prostaty. Může jít buď o operační výkon (orchiektomie), nebo (stále častěji) o farmakologickou kastraci, při němž se využívá především agonistů LHRH (hormonu uvolňujícího luteinizační hormon). U většiny pacientů ústí androgenní deprivace v pokles PSA, zmenšení nádorové hmoty i symptomatickou úlevu, dokumentován je i efekt na celkové přežití. Tento účinek však není trvalý.
Po čase vzniká hormonálně refrakterní karcinom prostaty. Ten je definován přítomností kostních nebo jiných vzdálených metastáz, kontinuálním nárůstem PSA (tři následné vzestupy hodnot v intervalu minimálně 2 týdnů) při kastračních koncentracích testosteronu a minimálně 4 týdny po vysazení antiandrogenů. V takové situaci je léčbou první linie chemoterapie docetaxelem a prednisonem, v druhé linii pak připadá v úvahu kabazitaxel opět s prednisonem. Nemocný se však rychle ocitá na hranici terapeutických možností. Pokud dojde k selhání androgenní ablace a chemoterapie docetaxelem, je průměrné přežití 18 až 19 měsíců.
Dosavadní antiandrogeny mají řadu omezení
V současné době se objevuje několik nových možností, jak osud těchto pacientů významně zlepšit. Hovořilo se o nich i na nedávném evropském multidisciplinárním onkologickém kongresu ECCO/ESMO ve Stockholmu. Jde například o alpharadin – zcela nové radiofarmakum emitující alfa částice či antiandrogeny nové generace cílené na domény vázající ligand – zde jde například o látku označovanou MDV 3100. Asi nejdále je pak abirateron acetát – první specifický inhibitor biosyntézy androgenu prostřednictvím ovlivnění CYP 17.
Výsledky studie třetí fáze, která hodnotila účinnost a bezpečnost tohoto léku, byly zveřejněny na jaře v časopisu New England Journal of Medicine. Do této studie bylo zařazeno 1 195 pacientů, kteří již byli předléčeni docetaxelem. Randomizovaně byli rozděleni v poměru 2 : 1 do dvou skupin – v první dostávali abirateron acetát v dávce 1 000 mg denně a 5 mg prednisonu dvakrát denně, v druhé bylo k prednisonu přidáno placebo. Primární cílový ukazatel představovalo celkové přežití.
Zde byl výsledek při sledování s mediánem 12,8 měsíce jednoznačně pozitivní. Ve větvi se studijní látkou dosáhla délka OS 14, 8 měsíce, v kontrolní větvi pak 10,9 měsíce (HR 0,65, 95% CI 0,54 až 0,77, p < 0,001). Podobně abirateron uspěl, i pokud šlo o vyhodnocení sekundárních cílových ukazatelů, které zahrnovaly čas do zvýšení PSA (10,2 versus 6,6 měsíce), přežití bez progrese onemocnění (5,6 versus 3,6 měsíce) a podíl PSA odpovědí (29 % versus 6 %). Tento efekt byl zaznamenán ve všech podskupinách nemocných – ať už byly stratifkovány například podle počtu předchozích cyklů chemoterapie, věku či vstupní koncentrace PSA.
Nežádoucí účinky souvisely především s ovlivněním koncentrace mineralkortikoidů, což je dáno tím, že při léčbě abirateronem dochází ke kompenzačnímu zvýšení tvorby kortikosteronu a deoxykortikosteronu – typicky se mohou objevit otoky, hypertenze a hypokalémie. Tyto nežádoucí účinky jsou však obvykle snadno zvládnutelné.
„Dosud používané antiandrogeny mají celou řadu limitů – například mají jen malý vliv na progresi tumoru, a za určitých okolností působí dokonce jako agonisté androgenních receptorů. V tomto kontextu je abirateron nadějný lék,“ řekl ve Stockholmu Per‑Anders Abrahamsson, profesor urologie ze švédského Lundu.
V onkologii musí jít o kvalitu života
Na kongresu ECCO/ESMO byla prezentována další analýza, která potvrzuje, že tato látka zlepšuje kvalitu života a snižuje závažnost symptomů – konkrétně pak únavy. „Extrémní únava je jeden z největších problémů, jimž čelí pacienti s karcinomem prostaty. Naše výsledky ukazují, že abirateron acetát dokáže vedle svého prokázaného benefitu k celkovému přežití pozitivně ovlivnit i tento symptom,“ uvedla Cora Sternbergová z nemocnice San Camillo‑Forlanini v Římě, která tuto analýzu prezentovala.
Závažnost únavy byla hodnocena prostřednictvím dotazníku BFI (Brief Fatigue Inventory), obsahujícího tři otázky na závažnost únavy a sedm otázek na interferenci únavy s dalšími aspekty života, jako jsou například vztahy, práce nebo nálada. Závěry vyzněly tak, že abirateron opožďuje progresi únavy a je spojen s klinicky relevantním zlepšením dopadů únavy ve srovnání s prednisonem samotným. „Dalším krokem bude analýza, jak únava souvisí s celkovým přežitím a progresí onemocnění,“ uvedla C. Sternbergová.
„Je důležité, že výzkum nových strategií v onkologii se zaměřuje nejen na prodloužení přežití či progresi nádoru, ale také na to, jak léčba ovlivňuje kvalitu života a aktivitu pacienta. Závažná únava je velmi destruktivní a velmi často jde o nežádoucí efekt léčby karcinomu prostaty. Postup, který ji prokazatelně snižuje, znamená přínos pro pacienty i jejich rodiny,“ uvedl v této souvislosti prezident ECCO Michael Baumann.
-------
red
Medical tribune
Zdroj: Medical Tribune