Nová možnost léčby Dupuytrenovy kontraktury
Lidská ruka je úžasný „nástroj“. Poskytuje nám mnoho možností a výhod ve srovnání s jinými živočišnými druhy, je ale také zdrojem problémů – jedním z nich je Dupuytrenova kontraktura. Specialista na chirurgii ruky, dr. Zsolt Szabó, PhD, z maďarského Miškovce, představil na loňském XI. sjezdu České společnosti chirurgie ruky s mezinárodní účastí v hotelu Harmony ve Špindlerově Mlýně vůbec první injekční přípravek určený k terapii tohoto nepříjemného onemocnění. Tato zajímavá novinka je už dostupná na českém trhu.
V současné době probíhá několik studií s p.o. užívanými léky ovlivňujícími tvorbu kolagenu III, který je částečně zodpovědný za vznik Dupuytrenovy kontraktury (DK). V některých zemích jsou vyvíjeny i nové léčebné postupy v oblasti radioterapie. Podíváme‑li se však blíže na toto onemocnění a jeho charakteristiku, dojdeme k závěru, že jedinou možností léčby byl až dosud chirurgický zákrok (viz obrázek).
„Jako chirurgové se specializací na operace ruky máme zkušenosti s DK a rádi bychom věřili tomu, že se během zákroků a následné léčby nesetkáme s komplikacemi. Realita je ale jiná. S DK je spojeno mnoho komplikací a nepříjemností. Možná je tedy čas nahlédnout na toto onemocnění z jiné perspektivy, zamyslet se nad možnostmi léčby a také vyslechnout přání pacientů,“ míní Z. Szabó.
Je přirozené, že pacienti si přejí co nejkratší a bezbolestnou léčbu, pokud možno žádné chirurgické zákroky a chtějí být schopni co nejdříve a bez omezení používat své ruce. Díky novému injekčnímu přípravku se jim teď otevírají nové možnosti.
Jak funguje injekční léčba
Z hlediska chirurga je ideální takový zákrok a léčba, která je jednoduchá, snadno pochopitelná i proveditelná a zároveň bezpečná, měla by eliminovat komplikace a v neposlední řadě nesmí být příliš nákladná. Ideálním výsledkem je pak, shodně s přáním pacienta, znovu perfektně fungující ruka. Bakterie zvaná Clostridium histiolyticum produkuje enzymy, z nichž byly vyselektovány enzymy AUX‑I a AUX‑II napadající kolagenová vlákna. Jeden napadá konec kolagenového řetězce, druhý jeho střední část. Při DK postupně narůstá množství kolagenu typu III a I (oba tyto typy tvoří převážnou část vazivového pruhu DK). Pokud jsou tyto enzymy injekčně aplikovány (nový přípravek XIAPEX) do kolagenového jádra, resp. do vazivového pruhu, začnou pomalu kolagenovou tkáň rozpouštět. Tepny ani nervová vlákna však nejsou ohroženy, protože jejich bazální membrána obsahuje kolagen typu IV, jejž aplikované enzymy nepostihují.
DK má však velmi úzkou vazbu na šlachy a problémem je, že šlacha má téměř shodné složení kolagenu: obsahuje kolageny typu I a III. Dávkování, bezpečnost a účinnost aplikace terapeutických enzymů byly ověřovány a hodnoceny ve fázi I klinických studií, fázi II tvořila otevřená (Proof of Concept) studie a fází III byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Výsledky studií, jež probíhaly v USA a v Austrálii, jsou k dispozici v lékařských publikacích.
Co zjistila klinická studie?
Výběr účastníků studie byl jednoduchý. „Šlo o pacienty se zřetelnou kontrakturou dlaně, přičemž zřetelná kontraktura znamená extenzní deficit větší než 20 stupňů. Způsob administrace léku je snadný. Jak již bylo zmíněno, jedná se o injekční aplikaci do vazivového pruhu a zhruba po následujících 24 hodinách se provede extenze. Během dalších 30 dnů pacienta sledujeme a léčba je ukončena v případě, že výsledný extenzní deficit je menší než pět stupňů. Pokud je hodnota deficitu vyšší, po 4 týdnech můžeme celý postup zopakovat. V rámci protokolu studie bylo možné provést až 4 opakování,“ vypočítává Z. Szabó a dodává, že výsledky byly překvapující.
Testovaný produkt se osvědčil velmi dobře – prokazatelně lepších výsledků bylo dosaženo na kontrakturách metatarso‑falangeálních (MP) kloubů na rozdíl od proximálních interfalangeálních kloubů (PIP), a to po jedné až dvou injekcích. Na MP skloubení došlo ke zlepšení extenze ze 48 na sedm stupňů, u PIP z 55 na 22 stupňů. To je sice výsledek horší než u MP, nicméně stále se jedná o velmi výrazné zlepšení. Podle FDA bylo ve Spojených státech aplikováno celkem 11 000 injekcí a pouze v pěti případech došlo k ruptuře šlachy. Vyjádřeno v procentech je to méně než 0,05 % komplikací.
Co nastane (nebo se změní) po několika letech od zahájení této terapie? To je důležitá otázka, na niž zatím bohužel neznáme odpověď. Na jedné straně probíhá spolupráce s více než 700 pacienty, ale k dispozici jsou podle Z. Szabóa zhruba 2/3 očekávaných závěrů: „Abychom byli schopni zodpovědět další otázky, potřebujeme tedy více času. Jako lékař však mohu z vlastní zkušenosti potvrdit zajímavé výsledky, jichž bylo tímto novým léčivem dosaženo. Vyskytují se sice některé lokální vedlejší účinky, např. otoky nebo modřiny, ale po dvou pětiminutových procedurách 1. a 2. den odchází pacient domů s funkční rukou,“ uvádí.
Lékař podle něj nedělá rozhodnutí výhradně na základě výsledků studií, spoléhá se na vlastní zkušenosti, ověřené postupy a musí zohlednit i přístup pacienta: „Lékaři‑chirurgové mívají na starosti složité a komplikované případy a případný jednoduchý zákrok mívají tendenci řešit složitějším způsobem. Je pak tedy otázkou, co by mohlo zkušeného chirurga přimět k tomu, aby přehodnotil a změnil své postupy. I nové postupy totiž vyžadují nové znalosti, vlastní motivaci a trénink. V případě tohoto nového léku se může zdát, že tak jednoduchý úkon, jakým je aplikace injekce, není třeba nacvičovat. Pokud by tomu tak bylo, nedocházelo by ke zmíněným komplikacím. Jakkoli jednoduchý úkon tedy vyžaduje nejprve znalosti a následně trénink. Pro chirurga, jenž s DK přichází do kontaktu často, je samozřejmě mnohem snazší zorientovat se v technice aplikace léčby tímto přípravkem. Praktičtí lékaři, revmatologové nebo jiní specialisté, kteří s DK zkušenosti nemají, však musejí být s tímto novým postupem důkladně seznámeni.“
Díky takovému tréninku se výrazně sníží riziko možných následných komplikací. V EU smí navíc tento lék aplikovat pouze řádně proškolený lékař. Trénink je tedy velmi důležitý a výrobce (společnost Pfizer) je připraven poskytnout kompletní podporu a poradenství včetně všech tištěných, obrazových a videomateriálů, P2P tréninků, konferencí apod.
Jak je to s komplikacemi
Co je vlastně XIAPEX? Je to bílý prášek, jejž je třeba správně ředit a aplikovat. Ke všem komplikacím došlo v případě aplikace injekce v místě PIP. V těchto případech si lékaři nebyli vědomi, že PIP kontraktura začíná na úrovni MP. Velmi záleží i na hloubce podání injekce. Lék může být aplikován pouze do kontraktury, ideálně do hloubky 2 až 3 milimetry. Hlubší vpich znamená, že jehla je pod kontrakturou. „Při aplikaci navíc musíme cítit adekvátní a typický odpor, díky němuž poznáme, že aplikujeme do kontraktury. V každém případě je však nutné používat lokální anestetika. Podání injekce je bolestivé a díky výsledkům studie víme, že lokální znecitlivění značně zlepšuje výsledky léčby,“ vysvětluje Z. Szabó.
Neméně důležité je i pooperační dlahování. Dosahuje se jím snížení deficitu extenze z cca 30 na osm stupňů. V případě postižení obou kloubů, PIP i MP, by se nikdy neměla zahajovat léčba obou kloubů současně, začíná se vždy na MP skloubení. U zhruba 11 % pacientů se vyskytl problém potrhané kůže. Protože se léčivý přípravek, který je už dostupný pacientům v České republice, aplikuje velmi mělce, dochází v některých případech při provádění extenze k prasknutí kůže. Toto poranění nevyžaduje žádnou mimořádnou péči, během několika dnů se zhojí a v případě potřeby je pak po čtyřech týdnech možné pokračovat další injekcí. Existuje i možnost alergické reakce, za celou dobu trvání studie se však takový případ nevyskytl, a to ani po osmi po sobě následujících injekcích. Tento nežádoucí účinek je tedy stále pouze teoretický. „Nakonec proto opět zopakuji, že vědomosti, motivace, trénink a sebedůvěra jsou základem úspěšného využití tohoto způsobu léčby DK,“ uzavírá Z. Szabó.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune