Nová léková forma ASA pomůže v boji s gastropatií
Gastroenterologická společnost ČLS JEP chystá koncem dubna publikovat nová doporučení, ve kterých je navrhována změna v léku první volby při dlouhodobé, antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tímto lékem je Aspirin Protect, který je na českém trhu teprve od září 2012. Proč chtějí gastroenterologové upřednostnit enterosolventní formu ASA, v čem je její výhoda a co patří mezi další rizikové faktory gastropatie z nesteroidních antirevmatik (NSA gastropatie) a ASA intolerance – o tom jsme hovořili s prof. MUDr. Milanem Lukášem, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE Lighthouse a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK v Praze.
Proč Gastroenterologická společnost ČLS JEP nově upřednostňuje ve svých doporučeních enterosolventní formu ASA?
Nový Aspirin Protect má především lepší bezpečnostní profil a také snášenlivost v porovnání s neenterosolventní formou kyseliny acetylsalicylové. Důležité je, že lepší snášenlivost je spojena také s vyšší adherencí k doporučované léčbě. Kyselina acetylsalicylová (ASA) je už více než sto let široce užívaný lék, a to nejen pro antiflogistické a antipyretické účinky. Její podávání vede k významnému snížení agregace krevních destiček, a tím snižuje riziko kardiovaskulárních chorob, brání retrombóze v arteriálním řečišti po chirurgických nebo katetrizačních výkonech atd. Podávání ASA však může u některých osob vést k poškození sliznice žaludku a dvanácterníku. Dávky, které se v antiagregační léčbě používají (75 až 150 mg denně), nemají tak velký gastrotoxický účinek na žaludeční sliznici jako dávky, v nichž je vyznačen silný antipyretický a antiflogistický efekt (1 až 2 g denně), nicméně u citlivých lidí i nižší dávky léku mohou způsobovat projevy nesnášenlivosti, jako je bolest, nauzea, zvracení a říhání. U některých osob dochází až ke vzniku slizničních změn, jako jsou eroze, petechie, nebo dokonce vředy. Ty mohou vyvolat závažné, život ohrožující komplikace – masivní krvácení do trávicí trubice nebo perforaci trávicí trubice. Ve světle těchto faktů vystupuje bezpečnost nové formy aspirinu se speciálním enterosolventním obalem jasně do popředí.
V čem spočívá výhoda nové, enterosolventní formy?
Tableta Aspirin Protect obsahuje 100 mg kyseliny acetylsalicylové v enterosolventním obalu (ecASA), což je metakrylátový kopolymer, který je rezistentní vůči kyselému žaludečnímu prostředí. Účinná látka se uvolňuje a posléze vstřebává až při pH větším než 6, tj. ve střední nebo distální části tenkého střeva. Tím se minimalizuje přímý lokální toxický vliv kyseliny acetylsalicylové na žaludeční sliznici. Absorpce kyseliny acetylsalicylové je oproti standardní tabletě o 3 až 6 hodin opožděná. Jsou dokumentovány nižší vrcholové sérové koncentrace léčiva oproti standardní tabletě, avšak AUC (area under the curve) po podání ecASA se od standardní léčby ASA neodlišuje. Renální exkrece probíhá v eliminačním poločase 2 až 3 hodiny. Kyselina acetylsalicylová se z běžné lékové formy uvolní právě už v žaludku. V jeho kyselém prostředí přechází nedisociovaná (lipofilní) ASA volně do buněk žaludeční sliznice. V neutrálním intracelulárním prostředí se ASA štěpí, stává se rozpustnou ve vodě a snižuje se její schopnost prostupovat membránami. ASA se tak uvnitř buněk hromadí (tzv. ion‑trapping) a vede k intracelulární acidóze a odumření buněk.
Kterým pacientům přinese Aspirin Protect největší užitek?
Nová forma snižuje riziko vzniku vředů a závažných, život ohrožujících komplikací. Řada pacientů ale nemá poškozený žaludek, nemá vřed, nekrvácí, ale po požití kyseliny acetylsalicylové má projevy intolerance – pocit dyskomfortu v břiše, pálení žáhy a pocity na zvracení. Na tomto fenoménu nesnášenlivosti má uvolnění kyseliny acetylsalicylové v žaludku významný podíl. Klinické studie prokázaly, že adherence k medikamentózní terapii je daleko větší, když výše popsané subjektivní pocity pacienti po lécích nemají. To hraje v sekundární prevenci antiagregační terapií vážnou roli především u pacientů v riziku koronární komplikace či akutní příhody. Je nutné zmínit, že v zemích západní Evropy široké zavedení antiagregační terapie jako sekundární prevence vedlo ke snižování mozkových cévních příhod a infarktu myokardu, avšak výskyt masivního krvácení do trávicího ústrojí se v posledních letech stále zvyšuje. Nejpravděpodobnější vysvětlení tohoto jevu je v širokém využívání právě kyseliny acetylsalicylové, která je za krvácení do GIT zodpovědná.
O jaké důkazy se nové doporučené postupy opírají?
Aspirin Protect byl uveden na trh zhruba před deseti lety. Z konce 90. let minulého století existují studie o tom, že zmíněný lék snižuje krvácení. Monitorovala se ztráta krve pomocí erytrocytů značených izotopy. Nejedná se vůbec o masivní krvácení, ale o mikroskopické krvácení ve stolici, kdy se erytrocyty označí izotopem. Ukázalo se, že když pacienti užívají klasickou ASA, mají vyšší ztráty krvinek ve stolici v porovnání s pacienty, kteří užívají Aspirin Protect. Další endoskopické studie ukázaly, že se u nemocných užívajících Aspirin Protect ve srovnání s nemocnými užívajícími běžnou ASA vyskytují slizniční změny, tzn. petechie, erytém, nebo dokonce vředy, podstatně méně často. Veliká epidemiologická, populační studie ASPIRIN PROTECT provedená v Německu (H. Darius: Pharm. Ztg 2006) zkoumala přibližně 5 000 lidí, kteří dostávali Aspirin Protect, a porovnávala vedlejší projevy u nich a při běžné terapii ASA. Účastnilo se jí 577 praktických lékařů a terénních internistů. Antiagregační terapii pro ICHS a CMP dostávalo 2 739 pacientů ve věku 23 až 97 let, 1 156 (42,2 %) dostávalo antiagregační terapii ASA v podobě standardních, neenterosolventních tablet a 1 570 (57,3 %) Aspirin Protect 100 mg. Délka studie byla 2 roky (8 návštěv). Počet pacientů bez gastrointestinálních obtíží se při terapii ecASA zvýšil z 38,1 % na 68,2 procenta. Celkem 35 pacientů (z 2 739 léčených) vykazovalo nežádoucí účinky léčby. Peptický vřed byl dokumentován jen v 0,5 %, masivní krvácení do GIT v 0,2 procenta. Pouze 34 pacientů (cca 1 %) léčbu předčasně ukončilo pro nesnášenlivost nebo vedlejší účinky.
Jaká jsou rizika dlouhodobého podávání ASA?
Jednak je to intolerance, z ní vyplývající non‑adherence a rizika vlastní primární kardiovaskulární nemoci. Ví se o tom, že u přibližně 1 až 2 % nemocných, kteří užívají nesteroidní antirevmatika nebo kyselinu acetylsalicylovou, nastane nějaká závažná komplikace ze strany trávicího ústrojí. Řada pacientů, kteří mají obtíže při užívání nesteroidních antirevmatik nebo ASA, nemají na žaludku nic hmatatelného nebo viditelného, ani pak u nich nedojde ke krvácení nebo prasknutí. U některých pacientů, především seniorů v 7. a 8. deceniu, se mohou objevit ohromné, vícečetné vředy v žaludku, jež jsou zcela asymptomatické, a až život ohrožující komplikace, jako je masivní krvácení do GIT, je prvním projevem. V největším riziku jsou samozřejmě nemocní, kteří již v minulosti komplikované vředy měli. U nich je až dvacetinásobná pravděpodobnost komplikací při zavedení antiagregační léčby oproti osobám, jež mají anamnézu negativní. Další rizikové osoby jsou komplikovaní polymorbidní pacienti, často po infarktu, cévní mozkové příhodě či s diabetem, s velkým rizikem komplikací při antiagregační terapii. Ti by Aspirin Protect měli dostat rovnou. Rizikoví jsou rovněž pacienti, kteří mají infekci Helicobacter pylori, jež vede ke vzniku vředů nebo zánětu žaludeční sliznice. Anamnéza předcházejícího krvácení, komplikací, vředů, helikobakterové infekce, užívání nesteroidních antirevmatik, vyšší věk a polymorbidita – to jsou tedy souhrnně řečeno hlavní rizika vzniku tzv. NSA‑gastropatie.
Jaká je role praktických lékařů u těchto pacientů?
Praktičtí lékaři mají nezastupitelnou roli koordinátorů léčby pacientů. Stává se, že jeden pacient má od různých specialistů velmi podobné léky, od ortopeda, od revmatologa a dalších. Má např. dva druhy nesteroidních antirevmatik, k tomu antiagregaci kyselinou acetylsalicylovou a někdy třeba ještě antikoagulační léčbu. Pakliže pacient všechna doporučená léčiva svědomitě užívá, činí tak ke své škodě. Praktičtí lékaři a terénní internisté, kteří vlastně mají v rukou sekundární prevenci, by měli být koordinátory podávané terapie v celé její komplexnosti, a tím minimalizovat nežádoucí účinky léčiv, polypragmazii, a naopak snažit se vytvořit terapii, která je „šitá na míru“ pro každého konkrétního pacienta.
Zdroj: Medical Tribune