Nová konference pro praktiky

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) připravila nejen pro své členy další zajímavou formu vzdělávání – Jarní interaktivní konferenci. Její první ročník, který se uskutečnil 28. až 30. března v pražském Slovanském domě, navštívilo více než 400 lékařů primární péče. Zdá se, že organizátoři zvolili formu konference, jež si díky své atraktivitě místo v kalendáři odborných akcí najde i v budoucnu. Nejednalo se totiž o tradiční prezentace jednotlivých témat vyzvanými odborníky, ale často spíše o aktivní diskusi účastníků nad zvolenými odbornými okruhy, jak naznačovalo i slůvko „interaktivní“ v názvu konference.

Podle doc. MUDr. Svatopluka Býmy, CSc., předsedy SVL, vychází tato iniciativa ze zahraničních zkušeností i přirozeného vývoje v oblasti vzdělávání. Proto koncept Jarní interaktivní konference vychází z rovnoprávného aktivního partnerství účastníků konference s přednášejícími. Na přípravě programu s organizátory spolupracovalo 13 odborných společností, jejichž zaměření bylo pro návštěvníky zárukou, že zvolený odborný program bude velmi zajímavý.

Odborný program Jarní interaktivní konference zahrnoval tematické okruhy věnující se problematice deprese v ambulanci praktického lékaře, otázkám prognózy pacientů s kardiovaskulárním rizikem, bolestem hlavy, funkčním gastrointestinálním poruchám, spolupráci praktika a urologa při diagnostice a terapii benigní hyperplazie a karcinomu prostaty. Účastníci konference se dále mohli seznámit s možnostmi léčby chronických ran, diskutovalo se i o kardiovaskulární problematice, otázce kombinované léčby dyslipidémií a o roli praktického lékaře v terapii závislosti na nikotinu. Na programu byly také vybrané kapitoly z diabetologie a alergologie a problematika chronické žilní insuficience.

Deprese – zátěž pro pacienta i lékaře

Podle odhadů, které účastníkům konference představil prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, se unipolární deprese stane v roce 2020 druhou nejčastější příčinou zdravotní zátěže obyvatel v rozvojových zemích a těsně tak „dohoní“ kardiovaskulární choroby, jež jsou v těchto zemích nejčastější příčinou morbidity a mortality. Z retrospektivních prací vyplývá, že se problematika deprese přesunuje do mladších věkových kategorií a týká se jak mužů, tak žen, u nichž je ovšem výskyt deprese asi dvakrát častější. Dostupné epidemiologické údaje naznačují, že prevalence tohoto onemocnění je u nás v porovnání se státy západní Evropy mírně zvýšená. Podle screeningu deprese v primární péči jí v ČR trpí přibližně sedm procent osob, z čehož vyplývá, že se jedná asi o 700 000 nemocných. To je také důvod, proč se toto onemocnění vedle odborného stává i sociálně ekonomickým problémem, což dokládají i statistiky, podle kterých byly neuropsychiatrické choroby v roce 2004 v Evropě důvodem finančních ztrát ve výši téměř 400 miliard €.

Lidé s depresí častěji navštěvují svého praktika, více vyhledávají pomoc odborného lékaře, jsou častěji v pracovní neschopnosti, která obvykle trvá déle než u nemocných bez depresivní poruchy. Podle průzkumu lidé trpící depresí nejčastěji vyhledávají pomoc u praktických lékařů (v téměř 40 %), ve třetině případů se obrátí na psychiatry, asi 15 % si postěžuje svému odbornému specialistovi a téměř 12 % řeší své problémy s psychologem. „Adekvátně léčeno antidepresivy je však pouze 13 % nemocných. Velká část pacientů je stále nesprávně léčena anxiolytiky,“ posteskl si prof. Raboch. Protože jednou z překážek v rozpoznání deprese je i nedostatečné vzdělání v této problematice, můžeme v poslední době zaznamenat snahu psychiatrů o rozšíření znalostí o diagnostice a léčbě deprese a úzkostných stavů mezi širší lékařskou veřejnost.

V diagnostice depresivních stavů jsou stále rezervy

Ze srovnání s ostatními vyspělými zeměmi však vyplývá, že ve spotřebě antidepresiv zaostáváme. Spotřeba v ČR je přibližně poloviční v porovnání s Rakouskem a asi třetinová oproti spotřebě ve Švédsku. Z elektronického průzkumu mezi účastníky konference vyplynulo, že nejčastěji předepisovanými antidepresivy (v 84 % případů) jsou léky ze skupiny SSRI, ve 12 % lékaři preferovali tricyklická antidepresiva. Ostatní skupiny antidepresiv byly zmiňovány pouze okrajově. Zajímavé také je, že 74 % z přítomných uvedlo, že používá dva až pět různých druhů SSRI antidepresiv. Tento výsledek komentoval prof. Raboch slovy, že výhodnější by bylo „osahat“ si jeden až dva léky z této skupiny antidepresiv a ty poté používat.

„Když vezmeme v úvahu průměrný počet pacientů v praxi praktického lékaře – asi 1 500 nemocných – dojdeme k závěru, že každý z nás má ve své péči téměř 100 lidí trpících depresí,“ uvedla MUDr. Jaroslava Laňková, praktická lékařka z Kamenice nad Lipou. V průzkumu však většina účastníků (76 %) přiznala, že sami léčí méně než polovinu svých pacientů trpících depresí. Jedním z důvodů je podle MUDr. Laňkové nevyhovující prostředí pro diagnostiku (časový stres, třetí osoba, nejčastěji sestra, v ordinaci) a dále fakt, že deprese bývá často skryta za stížnostmi na tělesné potíže. S tím souvisí také tzv. tichá dohoda, podle které jsou lékaři i pacienti zvyklí mluvit hlavně o somatických potížích. Možná je na vině i skutečnost, že 77 % dotázaných nepoužívá pro diagnostiku žádný diagnostický nástroj a dá spíše na svůj klinický dojem. Přesto jsou při provádění screeningu podle odborníků dostačující pouze dvě jednoduché otázky: míváte během posledního měsíce smutnou náladu, pocity selhání, neúspěchu či beznaděje a pozorujete, že nemáte potěšení z věcí, které běžně rádi děláte?

V závěru své přednášky MUDr. Laňková ještě představila novou užitečnou pomůcku pro screening duševních poruch. Jedná se o počítačový program Prime MD Today, který vytvořili američtí psychiatři a do češtiny ho přeložil MUDr. Martin Anders. O kvalitách tohoto programu hovoří i fakt, že je podporován a rozšiřován oficiálními vzdělávacími institucemi v USA (Academy for Healthcare Education).

Půl milionu mužů v ČR má klinickou formu BPH

Velmi sledovaným byl tematický blok věnovaný urologické problematice, ve kterém se o slovo podělili MUDr. Ivan Anděl z urologického oddělení Baťovy krajské nemocnice ve Zlíně a MUDr. Otto Herber, místopředseda SVL ČLS JEP.

Úvodem MUDr. Anděl seznámil přítomné se základními daty prevalenčního a epidemiologického hodnocení benigní hyperplazie prostaty (BPH), jež je jedním z nejčastějších nezhoubných tumorů u mužů. Její mikroskopické známky se projevují u mužů již po třicítce a dále s věkem progredují. Ivan Anděl upozornil na metaanalýzu výzkumného týmu pod vedením S. J. Berryho, jenž zjistil, že například v čtvrté dekádě života se histologicky rozpoznaná BPH vyskytuje u 11 % mužů, ovšem v osmdesáti letech je BPH mikroskopicky prokazatelná již u více než 80 % mužů. Z epidemiologické studie z roku 1999 vyplývá, že 30 % mužů ve věku 50 až 80 let v ČR má středně těžké až těžké příznaky BPH a LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Údaje z loňského roku hovoří o tom, že celkem 550 000 z téměř pěti milionů českých mužů má klinickou formu BPH, přičemž zhruba 151 000 z nich bylo léčeno různými přípravky farmaceutických firem přítomných v ČR, vč. fytoterapeutických.

Jaké jsou úkoly praktického lékaře

Na vystoupení svého zlínského kolegy navázal MUDr. Otto Herber ostře sledovaným tématem aktivní spolupráce mezi praktickým lékařem a urologem při diagnostice a terapii BPH. Důležitou součástí úvodního vyšetření muže s močovými symptomy je vyhodnocení závažnosti symptomů pomocí skóre mezinárodního standardu I – PSS. Podle MUDr. Herbera tento postup pomáhá při určení terapeutické modality a predikci i monitoringu odpovědi na terapii.

K možnému posouzení rizika progrese BHP je důležitým krokem stanovení PSA. U všech nemocných s BPH se doporučuje pro vyhodnocení funkce horních močových cest provést vyšetření koncentrace kreatininu. Elevace koncentrace kreatininu je jen zřídka vyvolána pouze obstrukcí výtoku z močového měchýře, častější příčinou jsou diabetes a hypertenze.

U pacienta se symptomy dolních močových cest je vždy nutné provést rutinní vyšetření moči. Vyšetření krevního obrazu a zánětlivých faktorů, ev. kultivaci moči indikujeme zejména v rámci diferenciální diagnostiky zánětlivých onemocnění močových cest. Vždy je nutné pro hodnocení velikosti prostaty a vyloučení dalších patologických stavů vyšetřit pacienta per rectum. Specialista poté provádí další vyšetření včetně zobrazovacích, urodynamických aj.

Pacienta s BPH nutno pozorně sledovat

Role lékaře první linie spočívá v evaluaci úrovně symptomů, provedení základních doporučovaných vyšetření a rozhodnutí o odeslání pacienta ke specialistovi. U všech pacientů se symptomy dolních močových cest musí být před zahájením jakékoliv formy terapie provedeno formální vyhodnocení s cílem určit pacienty s komplikacemi, u kterých může být prospěšná intervenční terapie. „Pro sledování jsou vhodní muži s mírnými nebo středně těžkými nekomplikovanými symptomy dolních močových cest, jež je příliš neobtěžují,“ uvedl Otto Herber.

Pacienti s BHP musejí být praktickým lékařem v rámci monitoringu pozorně sledováni, přičemž je třeba jim hned v úvodu poskytnout informace o karcinomu prostaty, jehož se většinou obává každý, kdo přijde s močovými problémy do ordinace lékaře. Takový pacient se může soustředit na určité symptomy a tím jeho obavy ještě zesílí. Přitom je známo, že muži se symptomy dolních močových cest nemají větší riziko vzniku karcinomu prostaty než asymptomatičtí muži ve stejném věku. Nepřítomnost časné fáze nedetekovatelného karcinomu prostaty však v podobném případě pacientovi garantovat nelze. Pacienti s BPH by měli být minimálně jednou ročně zváni na kontrolu k praktickému lékaři nebo urologovi, při které lékař znovu hodnotí skóre symptomů.

Prvním stupněm v terapeutické kaskádě je nepochybně poradenství v otázkách životního stylu. Obecně se dá říci, že některé symptomy se mohou spontánně zlepšit, jiné zůstávají stabilní řadu let. Menší změny v životním stylu a chování mívají prospěšný efekt a mohou zabránit zhoršení, které by jinak vyžadovalo medikamentózní nebo chirurgickou terapii. Pro pacienty s obtěžujícími symptomy dolních močových cest a zvětšenou prostatou nad 40 ml, u nichž není absolutní indikace k operační léčbě, se volí terapie inhibitory 5alfareduktázy a alfablokátory, která bývá většinou v režii urologa. Operační řešení se doporučuje jako léčba první volby u pacientů s komplikacemi BHP. U všech léčených pacientů jsou nutné kontroly, jejichž frekvence i obsah závisí na zvolené terapeutické modalitě, u nemocných sledovaných praktickým lékařem je obvyklý interval mezi dvěma kontrolami jeden rok.

Co se změnilo od prvního dubna?

Praktický lékař se také může pokusit zmapovat současnou situaci ve své praxi, například kolik pacientů identifikuje sám a kolik k němu přichází od specialisty, a mít na zřeteli známý fakt, že muži často dva až tři roky své obtíže přecházejí, než se nakonec rozhodnou jít k lékaři. Podle nové vyhláška ministerstva zdravotnictví o úhradě léčiv, která platí od 1. dubna, se může praktický lékař podílet na pokračování terapie BPH. Na základě doporučení urologa tak může proskribovat přípravky, jako jsou doxazosin, alfuzosin, tamsulosin a terazosin. Terapii tedy stanovuje urolog a na jeho doporučení po dobu šesti měsíců předepisuje léky v rámci terapie BPH praktický lékař. Ve zvolené terapii pak může praktický lékař pokračovat na základě kontroly účinnosti terapie, kterou provádí urolog vždy po půl roce. Urolog buď deleguje preskripci na praktického lékaře, nebo si péči o pacienta kompletně ponechá.

„Praktický lékař se tedy bude spolupodílet na urologem indikované terapii. Bude ovšem vždy záležet na jejich domluvě, zda vůbec budou mít o tento přístup zájem. Nicméně lékař první linie může spolupracovat vždy jen v rozsahu, který je dán indikačním omezením,“ dodal MUDr. Herber.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A1

Zdroj: