Nová fixní kombinace pro léčbu glaukomu
Zprávou o firemním sympoziu společnosti Alcon se vracíme k XXIII. výročnímu sjezdu České oftalmologické společnosti ČLS JEP, který se konal v polovině září v Hradci Králové. Komentovaný blok tří přednášek doplněný o hlasování účastníků kongresu nesl název Nová fixní kombinace pro léčbu glaukomu. Jak předeslala jeho předsedající doc. MUDr. Eva Růžičková, CSc., z Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, uvedením nového fixního přípravku na trh odemykáme nové možnosti léčby zeleného zákalu.
Klíčem do pomyslného zámku je spojení dvou zavedených účinných látek, inhibitoru karboanhydrázy brinzolamidu a agonisty alfa‑2 adrenergních receptorů brimonidinu, do jedné lékové formy. „Obě dvě látky jsou v oftalmologii zavedené, ale jejich kombinace snižuje nežádoucí účinky a zlepšuje compliance pacienta, což nepochybně přispěje ke zvýšení kvality života našich nemocných s glaukomem,“ řekla při zahájení sympozia docentka Růžičková.
Nedostatečná adherence k léčbě může být příčinou významné progrese glaukomu
V první přednášce připomněla MUDr. Hana Pešková z privátní oční ordinace v Praze evropské standardy medikamentózní léčby glaukomu. „Pokles zrakové funkce u glaukomového pacienta jde ruku v ruce se závažností jednotlivých rizikových faktorů. Pokud chceme řešit míru progrese, nesmíme zapomínat na dlouhodobou prognózu. U obou očí je vždy třeba pečlivě sledovat stav terče zrakového nervu a zvažovat, zda mu nasazenou léčbou nepřivádíme další komplikace,“ uvedla MUDr. Pešková. Glaukom je akcelerovaná forma fyziologického úbytku citlivosti gangliových buněk na sítnici. Pokud se u pacienta v dlouhodobém sledování jedná o mírný pokles zrakových funkcí a existuje předpoklad, že se jeho křivka života neprotne se ztrátou vidění, je vedlejší aditivní léčba, vzhledem ke svým nežádoucím účinkům, kontraproduktivní. Jiná situace je u mladších pacientů s včasně stanovenou diagnózou glaukomu, kde je přítomen výrazný pokles zrakových funkcí a také nález na sítnici. Funkčnost a životaschopnost fotoreceptorů a gangliových buněk sítnice jsou za zrakovou percepci, kterou získáváme až osmdesát procent svých všech vjemů, zodpovědné. Ačkoliv je již dobře známa anatomie a fyziologie gangliové buňky, její patogeneze v případě glaukomu je stále předmětem podrobného zkoumání.
Algoritmus léčby glaukomu se během historie postupně měnil. Součástí lokální terapie byl od počátku parasympatomimeticky působící alkaloid pilokarpin, postupně se do léčby zaváděla další antiglaukomatika jako adrenalin ‚ selektivní beta‑blokátory, agonisté alfa‑2 adrenergních receptorů, prostaglandiny a selektivní sympatomimetika. Praxe ukázala, že postupem času je třeba přidat pacientům s monoterapií další přípravek, a proto byly k ovlivnění compliance pacienta vytvořeny fixní kombinace dvou účinných látek. Oční lékaři také začali více sledovat stav rohovky, jejíž kondici ovlivňují konzervační látky použité v očních kapkách. Mezi faktory ovlivňující výběr léku patří účinnost, tedy schopnost snížit výchozí hodnotu nitroočního tlaku na optimální hodnotu, spolupráce pacienta, dávkování, celkové nežádoucí účinky, délka účinku, neuroprotekce, doplňující mechanické účinky na odtok nitrooční tekutiny, použitá konzervační látka, snášenlivost a další. Terapeutický režim je však stejně důležitý jako volba léku. „Deset procent výrazných progresí pacientů s glaukomem jde na vrub špatně prováděné nebo nedostatečné aplikaci. Ze zkušenosti v našich ordinacích víme, že nejlépe si léky aplikují pacienti, kteří jsou již téměř na konci své zrakové funkce. V rámci evropských doporučení se proto objevují dva nové termíny, na něž bychom měli brát zřetel. Prvním z nich je adherence, nahrazující compliance. Zatímco compliance znamená, že pacient lék aplikuje, adherence znamená, že lék aplikuje tak, jak doporučil lékař. Druhým termínem, který se dostal do popředí, je kvalita života, závislá na počtu předepsaných léků a počtu aplikací denně,“ upozorňuje MUDr. Pešková. Při výběru léku je nutné znát mechanismus účinku všech lékových skupin. Základním pravidlem je neaditovat lék se stejnou funkcí a při jeho volbě zohlednit i dobu aplikace vycházející z mechanismu účinku daného léku. Jedním z důležitých hledisek je i adherence k léčbě u konkrétního pacienta. „Z mého pohledu má nový lék s duálním účinkem, který bude představen v dalších sděleních, možnost fungovat i v hodinách, kdy zřejmě vzniká i určitá patologie v nekonvenčních odtokových cestách. Jeho zavedení do terapie vyplňuje dosud chybějící místo ve spektru dostupných fixních kombinací, podporuje adherenci a rovněž i kvalitu života pacientů s glaukomem,“ uzavřela své sdělení MUDr. Hana Pešková.
Brinzolamid a brimonidin – jediná dostupná fixní kombinace bez beta‑blokátoru
Další sdělení MUDr. Marka Fichtla z Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se již týkalo vlastností fixní kombinace brinzolamidu a brimonidinu. „Výsledky studií ukazují, že až pro čtyřicet procent našich pacientů je monoterapie nedostatečná a po pěti letech od stanovení diagnózy glaukomu potřebují další aditivní terapii. Další studie prokázala, že až čtyřicet procent nemocných potřebuje aditivní terapii do dvou let od zahájení monoterapie prostaglandiny a u pacientů primárně léčených fixní kombinací prostaglandinu a beta‑blokátoru je nutné další přidanou léčbu nutné zahájit do jednoho roku,“ prohlásil MUDr. Fichtl.
Výhody fixní kombinace jsou všeobecně známy. Fixní kombinace snižuje počet aplikací kapek i množství konzervantů a zlepšuje adherenci pacienta. Suspenze 10 mg brinzolamidu s 2 mg brimonidinu v 1 ml suspenze (Simbrinza) je určena dospělým pacientům s primárním i sekundárním glaukomem s otevřeným úhlem nebo oční hypertenzí, u nichž monoterapie nevede k dostatečnému snížení nitroočního tlaku. Přípravek je kontraindikován v případě hypersenzitivity na některou z léčivých či pomocných látek, u pacientů léčených inhibitorem monoaminooxidázy, tricyklickými antidepresivy, u nemocných s těžkou poruchou funkce ledvin, hyperchloremickou acidózou a dětí do dvou let věku. „Mechanismus účinku se opírá o duální působení obou složek. Jak brinzolamid, tak brimonidin snižují tvorbu nitrooční tekutiny, brimonidin zvyšuje i uveosklerální odtok. Brinzolamid stabilizuje nitrooční tlak i během nočních hodin. Nové antiglaukomatikum rozšiřuje léčebné možnosti glaukomu a je možné je s výhodou podávat s prostaglandiny či s prostaglandinovou fixní kombinací. Tím lze ve třech kapkách denně dosáhnout léčby až čtyřmi skupinami léků jen ve dvou lahvičkách. Zdá se tedy, že kromě prokázané účinnosti je tato fixní kombinace inhibitoru karboanhydrázy a agonisty alfa‑2 adrenergních receptorů přípravkem, který nám zatím v léčbě glaukomu chyběl,“ konstatoval MUDr. Fichtl.
Studie prokázaly účinnost a bezpečnost nové fixní kombinace
V poslední prezentaci MUDr. Petr Mlčák z Oční kliniky LF UP a FN Olomouc představil dvě nejdůležitější klinické studie, které byly s fixní kombinací brinzolamidu a brimonidinu provedeny. V první studii byla srovnávána účinnost fixní kombinace s účinností jednotlivých složek podávaných v monoterapii. Ve druhé studii byla srovnávána fixní kombinace s nefixní. Inkluzní kritéria byla shodná pro obě dvě studie. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s diagnostikovaným primárním nebo sekundárním glaukomem s otevřeným úhlem nebo oční hypertenzí, kteří nedostatečně odpovídali na monoterapii nebo kombinaci lokálních antiglaukomatik.
Průměrný nitrooční tlak postiženého oka nebo očí byl v 9 hodin ráno v rozmezí 24 až 36 mm Hg, v 11 hodin dopoledne 24 až 36 mm Hg, ale kdykoli během dne nepřesahoval 36 mm Hg. Do studie nebyli zařazeni pacienti, u nichž nebyla na základě SPC léčba fixní kombinaci indikována nebo byla kontraindikována, dále nemocní s velmi tlustou rohovkou (CCT > 620 μm), po úrazu oka nebo operačním výkonu a pacienti neschopní absolvovat vymývací fázi studie. Bezpečnost léčby byla hodnocena standardním způsobem, tedy úplným oftalmologickým vyšetřením, základními kardiovaskulárními parametry a monitorací nežádoucích účinků.
Potvrzení účinnosti kombinace vs monoterapie
Celkem 559 pacientů první studie bylo po screeningu a vymývací fázi randomizováno do tří ramen léčených buď kombinací 10 mg brinzolamidu a 2 mg brimonidinu, brinzolamidem 10 mg anebo brimonidinem 2 mg v monoterapii. Primárním endpointem byla změna průměrného denního nitroočního tlaku po třech měsících ve srovnání s počátečními hodnotami. „Výsledky podávání fixní kombinace po dobu tří měsíců léčby prokázaly ve všech časových intervalech měření nitroočního tlaku nižší hodnoty, než tomu bylo u monoterapie brinzolamidem nebo brimonidinem. Průměrný pokles nitroočního tlaku dosahoval u fixní kombinace až 33,8 procenta, což je výrazné snížení, které by mělo být dostačující pro dosažení cílového nitroočního tlaku,“ okomentoval výsledky první studie MUDr. Mlčák.
Potvrzení non‑inferiorní účinnosti fixní kombinace
Design druhé studie byl obdobný. Celkem 890 pacientů bylo po screeningu a wash‑out fázi randomizováno do dvou ramen léčených buď fixní, nebo nefixní kombinací brinzolamidu 10 mg a brimonidinu 2 mg. Primárním endpointem byla opět změna průměrného denního nitroočního tlaku po třech měsících ve srovnání s počátečními hodnotami. Cílem studie bylo prokázat, že fixní kombinace obou složek poskytuje stejné snížení nitroočního tlaku jako nefixní kombinace brinzolamidu a brimonidinu. „Snížení průměrného nitroočního tlaku dosažené s fixní kombinací bylo srovnatelné s kombinací nefixní. Průměrný pokles nitroočního tlaku v této studii dosahoval u fixní kombinace až 36,8 procenta,“ uvedl MUDr. Mlčák a shrnul výsledky obou studií: „Fixní kombinace brinzolamidu a brimonidinu dodatečně snižuje nitrooční tlak o 1 až 2 mm Hg ve srovnání s jednotlivými složkami a dosahuje i srovnatelné účinnosti s nefixní kombinací jednotlivých složek. Při zařazení fixní kombinace do terapie lze očekávat snížení výchozích hodnot nitroočního tlaku o 6 až 10 mm Hg (23 až 37 procent). Oční kapky Simbrinza jsou rovněž přípravkem bezpečným, protože při jejich používání nebyla identifikována žádná další rizika ve srovnání s těmi, která byla pozorována u jednotlivých složek. Dobrou zprávou je, že přípravek je již v České republice k dispozici a lze jej nabídnout pacientům, kteří za něj neplatí žádný doplatek.“
Docentka Růžičková na závěr sympozia konstatovala, že uvedení přípravku na trh přišlo přesně v okamžiku, kdy přijít má, tedy když je přípravek v distribuci. „To, že zatím ještě nemáme žádné osobní praktické zkušenosti s touto fixní kombinací, nesnižuje význam tohoto přípravku. Budeme tedy sbírat informace a zkušenosti společně,“ zakončila sympozium firmy Alcon doc. Růžičková.
Zdroj: