Nová doporučení u metabolického syndromu

Jde o dohodu vzniklou kromě jiných především mezi IDF (International Diabetes Federation), AHA (American Heart Association) a IAS (International Atherosclerosis Society) a podepsanou takovými veličinami, jako jsou Scott Grundy, Paul Zimmet či Jean Fruchart. V našich i harmonizačních kritériích platí, že metabolický syndrom má pacient, který naplní kterákoli tři kritéria z pěti základních, tj. obvod pasu, glykémie, krevní tlak, koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů.

Ohledně obvodu pasu Harmonizační dohoda doporučila regionálně přijmout kritéria podle místní situace. Pro situaci v Čechách to představuje obvod pasu 102 cm pro muže a pro ženy 88 cm, a to z toho důvodu, že dle IDF kritérií by byli zařazeni pacienti s pouze zvýšeným rizikem, takto jde o osoby s již vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění a diabetu 2. typu. U ostatních zařazujících parametrů byly některé kriteriální hodnoty v posledních letech spíše přitvrzovány, kupříkladu glykémie ze 6,00 na 5,6 mmol/l a TK na 130/85 mm Hg. Kriteriální koncentrace lipoproteinů byly ponechány dle starších doporučení.

Jak a proč?

Prevalence metabolického syndromu v Evropě i ve světě stále stoupá a je dána především industriálním způsobem života nasedajícím na pravděpodobnou genetickou dispozici, která postihuje populaci evolučně selektovanou pro schopnost vytvářet energetické rezervy pro období hladu. Nízká fyzická aktivita a nepřítomnost hladových období vyvolává u takto „vyšlechtěných“ populací riziko nadměrného ukládání tuku, jehož depozita v oblasti splanchnické jsou rizikovým faktorem způsobujícím rozvoj inzulinové rezistence.

Vyšší tok volných mastných kyselin vyvolává inzulinovou rezistenci přímým ovlivněním metabolické kaskády utilizace glukózy v buňce, začínající obsazením inzulinového receptoru inzulinem. Pak místo aktivace glukózových transportních systémů dochází k jejich útlumu a glukóza stagnuje před buněčnou stěnou, není vstřebána a metabolizována, a dochází tak následně ke vzniku hyperglykémie. Ta vyvolává potřebu vyšší sekrece inzulinu potřebného k udržení žádoucích glykemických hodnot.

Je zde tedy přítomna inzulinorezistence a hyperinzulinismus, faktory dalšího rozvoje metabolického syndromu, které vedou k charakteristické dyslipidémii, k hypertenzi, k rozvoji prokoagulačního a prozánětlivého stavu, k rozvoji endoteliální dysfunkce a posléze i aterosklerózy. Po vyčerpání sekreční kapacity pankreatu dochází k rozvoji diabetu 2. typu.

Hyperinzulinémie je spřažena i s aktivací sympatického nervového systému. Prevalence metabolického syndromu v naší republice mezi 55‑ až 64letými je podle prof. Cífkové u mužů 32 % a u žen 24 procent. V Italské studii Ilsa byla u osob starších 65 let nalezena prevalence u žen 59,4 % a u mužů 31,3 procenta. Podobná jsou data NHANNES (statistika USA).

Co zmůže praktik?

Podstatné je, že pacientky se sklonem k rozvoji metabolického syndromu již rodí, a záleží na nich a na jejich okolí, zda a v jaké míře se syndrom rozvine. Takže již u adolescentů kolem 15 let nacházíme hyperinzulinémii, ve třetí dekádě věku přichází obezita a dyslipidémie, ve čtvrté hypertenze, v páté diabetes a v 60 letech ischemická choroba srdeční. Je tedy v zásadě dosti času syndrom odhalit a pracovat na oddálení rozvoje jeho komplikací.

Jaké mají v tomto praktičtí lékaři možnosti? Praktik nejčastěji ze všech lékařů vidí své pacienty i v době, kdy nemají potíže, což je u jiných oborů vzácné. Podstatnou součástí jeho práce jsou preventivní prohlídky a vyšetření, a to počínaje narozením až do pokročilého věku. Praktičtí lékaři pro dospělé, jichž se asi problematika týká především, by měli každého pacienta vidět nejméně jednou za dva roky při komplexní preventivní prohlídce. Kromě prevencí pacienti přicházejí i na prohlídky vstupní, na vyšetření k řidičským průkazům a z řady dalších posudkových důvodů.

U dvouleté komplexní prevence by měl být pacient zvážen a změřen, měl by mu být změřen krevní tlak a provedeno základní fyzikální vyšetření, vyšetření moči papírkem, vyšetření spektra lipidů v 18, 30, 40, 50 a 60 letech, a to i pokud je pacient jinak bezpříznakový; nad 40 let věku by měl mít v intervalu čtyř let natočeno EKG a nad 40 let má být každému provedeno vyšetření glykémie – tedy po dvou letech.

V zásadě by základní markanty metabolického syndromu mohly být zachyceny i u asymptomatického pacienta relativně brzy a veskrze levně. Jistě nás zaujme pacient s nadváhou a obezitou centrálního typu, s hypertenzí či pacient s pozitivní rodinnou anamnézou koronární choroby, dyslipidémie či diabetu. Diagnostika v této fázi je snadná a hlavně ještě levná, léčba komplikací pak drahá.

Co a jak ovlivnit?

Metabolický syndrom vede k časné ateroskleróze a k urychlenému rozvoji diabetu a diabetických komplikací. Základním úkolem v péči o pacienty s metabolickým syndromem je pak zabránit rozvoji těchto dvou rizikových situací! K tomu je nutno pacienty intervenovat skutečně komplexně, od edukace o vhodném dietním režimu a vhodné fyzické aktivitě až k efektivní léčbě hypertenze a dyslipidémie či již počínající hyperglykémie. U ovlivňování váhy je rozhodujícím kritériem obvod pasu, který koreluje s rizikovostí pacienta mnohem lépe než BMI.

Každé zvýšení fyzické aktivity je pro pacienty přínosné, protože vždy snižuje celkové riziko jak růstem trénovanosti, psychické pohody, tak především nárůstem koncentrace HDL cholesterolu (zvýšení HDL o 1 % snižuje riziko koronární choroby o 2 až 3 %!), zvýšením citlivosti k inzulinu i úpravou prozánětlivých a prokoagulačních parametrů. Změny režimu pacienta by měly mít přednost, protože fyziologickým způsobem upravují abnormální metabolické chování organismu.

Jelikož typickou součástí dyslipidémie pacientů s metabolickým syndromem není hypercholesterolémie, všímáme si především vyšších triglyceridů a nižších hodnot HDL cholesterolu. Podle dnešních kritérií bychom měli v hodnocení tíže dyslipidémie a její rizikovosti postupovat v primární prevenci podle systému SCORE.

Při skórování pacientů s metabolickým syndromem (= dyslipidémie s nízkým HDL) doporučujeme použít tabulku SCORE č. 2, na které je uveden poměr celkového a HDL cholesterolu. Tato tabulka lépe vystihuje individuální riziko pacientů s metabolickým syndromem právě proto, že celkový cholesterol u těchto pacientů může být zcela normální.

Podle některých údajů tvoří pacienti s dyslipidémií metabolického syndromu podstatnou část pacientů s koronární chorobou, kteří mají v 64,4 % nízký HDL cholesterol, jen ve 38,4 % vyšší celkový cholesterol a ve 25,7 % vyšší LDL cholesterol (Procam Study).

Fenofibrát ano či ne?

Po zjištění vysokého rizika fatální kardiovaskulární příhody podle rizika SCORE je nutno pacienta léčit hypolipidemiky a je nutno léčit i jeho hypertenzi, kdy hodnoty krevního tlaku jsou součástí skórování pacienta. I efektivní léčbou hypertenze lze výsledek SCORE příznivě oblivnit.

Po ukončení studie FIELD došlo k mnoha diskusím, zda omezit preskripci fibrátů pro pacienty s dyslipidémií metabolického syndromu. Faktem je, že při léčbě lehkých diabetiků s prakticky normálním lipidogramem byly výsledky fenofibrátu méně přesvědčivé než léčba diabetiků podobného typu atorvastatinem (CARDS).

Nové poznatky přinesla právě ukončená „lipidová“ větev studie ACCORD‑LLA, která nepotvrdila efektivitu podávání kombinace simvastatinu s fenofibrátem u diabetiků 2. typu obecně, neboť došlo k pouze nesignifikantnímu, osmiprocentnímu poklesu všech KV příhod. Avšak u předem definované skupiny osob s typickou dyslipidémií metabolického syndromu (tedy s HDL pod 0,9 mmol/l a triglyceridy nad 1,7 mmol/l) došlo k poklesu KV endpointu o 31 %, a to statisticky významně a v tomto bodě lze považovat efektivitu kombinace statinu a fenofibrátu u dyslipidémie metabolického syndromu za prokázanou.

Současná Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií vypracovaná výborem ČsAT doporučují vždy započít léčbu statinem a následně ve druhé řadě teprve přidávat fibrát (kromě situací, kdy je významně zvýšena pouze koncentrace triglyceridů). Omezení kompetencí praktických lékařů, které nedovolovalo předepsat kombinaci statinu s fibrátem, bylo od 1. 3. 2010 zrušeno.

Co s hypertenzí?

Nedílnou součástí správné léčby m etabolického syndromu je důsledná a efektivní léčba hypertenze. Vysoký krevní tlak přináší sám o sobě vysoké kardiovaskulární riziko, a jelikož je povětšinou spojen u metabolického syndromu i s inzulinovou rezistencí, je vhodno použít antihypertenzní léčbu, která dokáže inzulinovou rezistenci pozitivně ovlivnit. Jen ve zkratce.

Víme, že situaci zhoršují thiazidová diuretika a některé beta‑blokátory (atenolol), jež zvyšují riziko vzniku nového diabetu. Toto riziko naopak snižují především inhibitory ACE a blokátory a ARB (sartany), některé přípravky patřící mezi antagonisty kalciových kanálů a agonisté imidazolových receptorů (moxonidin a rilmenidin).

Jako rizikový je nutno brát již takzvaný vysoký normální tlak, tj. tlak krevní ≥ 130/85 mm Hg. V současné době je ovšem diskutována potřeba léčby takovéhoto krevního tlaku. Data spíše svědčí o ne zcela průkazné efektivitě farmakologické léčby v této situaci. I poslední doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi uvádějí jen problematický efekt při snižování TK pod 130/80. Jako jistou pro nasazení léčby se jeví hranice TK 140/90 mm Hg s tím, že pod tuto hranici dochází k jasnému poklesu KV příhod (HOT, VALUE, INVEST).

Je doporučována vhodně zaměřená a spíše kombinační léčba dbající specifity pacienta. Tradiční stupňování léčby léky první, druhé a třetí volby je zavrhováno jako nevhodné s malou vědeckou a praktickou oporou.

A s hyperglykémií?

Při péči o pacienty s metabolickým syndromem je nutno včas identifikovat stavy spojené s již i malými odchylkami glykémie a tyto osoby sledovat tak, abychom snížili riziko rozvoje DMII. Dnes známe již celou řadu farmak, která prokazatelně zvyšují citlivost k inzulinu (kupř. metformin, inhibitory ACE, agonisté imidazolových receptorů, glitazony, fibráty, rimonabant, orlistat a sibutramin).

Ovšem již prostá redukce váhy o pouhých 5 % a vhodná strava sníží incidenci diabetu o 63 % u mužů a o 54 % u žen (Finnish Diabetes Prevention Study) a zcela koresponduje s nižší inzulinémií a snížením obvodu pasu. Změnou životního stylu došlo k poklesu výskytu nového diabetu v průměru o 58 procent. Samozřejmou součástí režimových opatření musí být i omezení kouření.

Ve všech výše uvedených oblastech intervence u pacientů s metabolickým syndromem je zcela neodmyslitelně zapojen praktický lékař. Dnes již má v rukách široký sortiment léků, jimiž může pacienta intervenovat, a měl by být rovněž vybaven dostatečnou argumentací o pozitivním dopadu režimových opatření na rozvoj komplikací metabolického syndromu. Je proto nejvhodnějším kandidátem pro péči o pacienty s metabolickým syndromem.

Zdroj: Medical Tribune