Nová doporučení: rychlejší léčba srdečního selhání
O změnách léčebného přístupu, o faktoru času i o nové roli SGLT-2 inhibitorů v léčbě srdečního selhání, se hovořilo na virtuálním kongresu Heart Failure 2021. Prof. Javed Butler (University of Mississippi – Jackson, USA) připomněl velmi důležité výsledky studie DAPA-HF (McMurray J et al. NEJM 2019), v níž byl inhibitor SGLT-2 dapagliflozin hodnocen oproti placebu u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Primárním cílem studie byla KV mortalita nebo hospitalizace pro HF nebo urgentní ošetření pro HF. Prokázalo se, že léčba dapagliflozinem ve srovnání s placebem vedla k 26% relativní redukci primárního sledovaného cíle. Dapagliflozin má navíc také mortalitní data: prokázal snížení KV mortality o relativních 18 %. Pro praxi pak bylo důležité, že gliflozin přinesl benefit bez ohledu na to, zda pacienti měli nebo neměli diabetes 2. typu.
V tomto kontextu Americká kardiologická společnost (ACC) v roce 2021 upravila své doporučené postupy. Úprava přinesla novou sekvenci léčby HF, která je zohledněna i v nových evropských doporučeních a bývá označována také jako komplexní chorobu-modifikující léčba HF. Tato terapie v kroku jedna kombinuje beta blokátor a inhibitor SGLT2, do druhého kroku přidává ARNI a třetím krokem je MRA (antagonista mineralokortikoidních receptorů). Doplňme, že stávající, tzv. konvenční postup, zahrnoval na prvním místě inhibici RAS, pak beta blokátory, MRA, ARNI a gliflozin byl až v pátém kroku terapie chronického HF (viz obr.).
Jak uvedl prof. Butler, komplexní terapie vede k prodloužení života pacientů o řadu let: časopise Lancet byla loni publikována průřezové analýza (Vaduganathan M. Et al.), která hodnotila léčebné účinky komplexní chorobu-modifikující léčby oproti konvenční léčbě (inhibitor ACE nebo ARB a beta blokátor) u pacientů s chronickým HFrEF, a to nepřímým srovnáním tří klíčových studií, EMPHASIS-HF (n=2737), PARADIGM-HF (n=8399) a DAPA-HF (n=4744). Primárním složeným cílem bylo kardiovaskulárního úmrtí nebo první hospitalizace pro HF. Analýza prokázala značné příznivé účinky komplexní terapie na primární složený cíl a přinesla odhad, že tato léčba zajistí další téměř tři roky života (u osmdesátníků) nebo osm let života (u pětapadesátníků) bez KV úmrtí nebo první hospitalizace pro HF a u pětapadesátníků také více než 6 dalších let života navíc ve srovnání s konvenční léčbou. Časné přidání gliflozinu také zlepšuje kvalitu života, což ukázala studie EMPEROR REDUCED s empagliflozinem (Butler J et al. Eur Heart J 2021) – nemocní s HFrEF již třetí (a následně osmý a dvanáctý) měsíc léčby udávali lepší skóre v KCCQ-CSS. Prof. Butler konstatoval, že konvenční terapie HF faktor času příliš nezohledňovala: „Inhibitory ACE i beta blokátory vyžadují titraci dávky v řádu týdnů, trvalo tedy 28 až 56 týdnů, než byla konvenční kombinační léčba srdečního selhání plně implementována. Víme přitom, že léčebný potenciál nejen gliflozinů, ale i ostatních léků ve schématu se rozvíjí už časně, během prvního měsíce léčby.“ Dodal, že zatímco konvenční léčebná sekvence pěti kroků zabere titrací nejméně šest měsíců, nová tříkroková sekvence může být nastavena právě již během jednoho měsíce. Za tuto dobu dochází ke kumulaci časných benefitů všech čtyř lékových skupin a výsledkem je >75% relativní redukce rizika KV mortality nebo hospitalizací pro HF.
Na začátku léčby je kladen důraz na nasazení nízkých úvodních dávek a je upřednostněna titrace beta blokátoru (Stephen J et al. JAMA Cardiology 2021). „Účinky všech čtyř lékových skupin jsou na sobě vzájemně nezávislé, proto historicky udržované pořadí léků není relevantní. Vzhledem k tomu, že jednotlivé skupiny léků mohou ovlivnit snášenlivost jiných, může být správné pořadí léčby založeno na tom, zda léky podané dříve mohou zvýšit bezpečnost léků podaných současně nebo později,“ doplnil z praktické stránky prof. Milton Packer (Baylor University Medical Center, Dallas, USA). Doplnil, že beta blokátory mají robustní účinek, významně snižují riziko náhlé smrti, mají nejmarkantnější vliv na remodelaci levé komory a není je třeba laboratorně monitorovat. Na druhou stranu vedenou k časné retenci tekutin. Výhodou gliflozinů je, že úvodní dávka je současně dávkou cílovou, že jejich benefit nastupuje velice časně a jsou nefroprotektivní. „Inhibitory SGLT-2 a beta blokátory k sobě velice dobře pasují. Gliflozin vyvažuje retenci tekutin danou beta blokátory a neguje též riziko časné hospitalizace pro srdeční selhání na léčbě beta blokátory,“ zdůraznil prof. Packer. ARNI ve druhém kroku přináší také časné pozitivní účinky, včetně vlivu na riziko náhlé smrti. Prevenuje také azotemii a hyperkalemii způsobenou MRA. Jeho určitou nevýhodou je potřeba laboratorního sledování. Výhodou MRA je malá potřeba titrace a opět též časné benefity zahrnující i redukci rizika náhlého úmrtí.
Zdroj: MT