Nová doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění

Zdálo by se, že žilní onemocnění je banální problematika, která pacienty bezprostředně neohrožuje na životě. Navzdory nízké mortalitě se však jedná o onemocnění, které přináší komplikace pro pacienta a v konečném důsledku výrazně zhoršuje jeho kvalitu života. Prevalence žilních chorob se v dospělé populaci odhaduje na 40 až 50 %, přítomnost varixů se zjišťuje u 5 až 30 % dospělých. Z toho také logicky vyplývá i vysoký počet konzultací v ordinacích praktických lékařů. Proto nepřekvapí, že v loňském roce vznikl doporučený postup pro diagnostiku a terapii chronických žilních onemocnění pro praktické lékaře. Jeho představení proběhlo na XXX. konferenci SVL ČLS JEP konané v polovině listopadu loňského roku ve Zlíně.

Doporučený postup přináší všeobecným praktickým lékařům základní orientaci v často svízelné problematice chronického žilního onemocnění. Jeho autoři (angiologové, praktičtí lékaři, dermatolog, chirurg) si položili základní otázky, pokusili se zmapovat nejčastější klinické situace a popsat nástroje, jež ve svých praxích praktičtí lékaři používají.

Chronická žilní onemocnění jsou často přehlíženou kapitolou kardiovaskulární medicíny. Příčinou je jednak to, že jejich manifestace je velmi pestrá co do příznaků i projevů, proto i přesná klasifikace není jednoduchá, a jednak to, že některá jsou problémem spíše kosmetickým než medicínským. Socioekonomický význam vzniku zejména žilních ulcerací je obrovský, je příčinou výrazně zhoršené kvality života, častou příčinou pracovní neschopnosti, přičemž výdaje na léčbu žilních onemocnění dosahují v západních zemích 2 % z celkového rozpočtu na zdravotní péči. Počínající stadia jsou pro nemocné z hlediska kvality života často značně obtěžující a řada pokročilých forem může být až invalidizující.

Hlavním mechanismem je vznik žilní hypertenze

Žilní systém dolních končetin je tvořen povrchovými a hlubokými žílami, které jsou propojeny žilními spojkami, tzv. perforátory. Návrat krve z žil dolních končetin k srdci proti gravitaci je zajišťován především žilními chlopněmi a výkonnou svalově‑žilní pumpou lýtkových svalů, která se uplatňuje především při chůzi a při běhu. Při jakékoli poruše mechanismu žilního návratu dochází postupně k rozvoji žilní hypertenze, která je základním patofyziologickým momentem pro začátek onemocnění. Žilní hypertenze je u většiny nemocných zapříčiněna refluxem v důsledku nedomykavosti žilních chlopní v povrchovém či hlubokém systému, případně obstrukcí řečiště (např. po flebotrombóze) s omezením žilního návratu, kombinací refluxu s obstrukcí, nebo selháním svalové pumpy, jak to vídáme u nemocných omezeně mobilních z důvodů neurologických, ortopedických či revmatologických, případně u morbidně obézních. Poškození a insuficience chlopní povrchového systému (reflux v povrchovém systému) vede k retrográdnímu toku krve a ke zvýšení hydrostatického tlaku. Selhání funkce chlopní může mít různou příčinu. Jednou z nich je distenze žilní stěny při její méněcennosti se vznikem chlopenní nedomykavosti. Další příčinou vedoucí k insuficienci je také abnormální složení tkáně vlastních chlopní nebo proběhlá flebitida vedoucí k jejich poškození.

Nejčastěji jsou insuficientní chlopně safenofemorální a safenopopliteální junkce. Dalším možným mechanismem vzniku hypertenze v povrchových žilách je inkompetence perforátorů, která umožňuje retrográdní tok krve z hlubokého řečiště do povrchového a tlakové přetížení při svalové kontrakci. K příčinám vzniku žilní distenze patří také přetlak v dutých žilách u pravostranné srdeční nedostatečnosti – např. při vadách trojcípé chlopně, při plicní hypertenzi nebo například při obstrukci dolní duté žíly trombózou či útlaku expanzivním procesem zevně. Také hormonální změny mohou potencovat procesy vedoucí k distenzi žil. Poškození chlopní hlubokého žilního systému vzniká nejčastěji následkem trombózy a vede k retrográdnímu toku žilní krve zpět do periferie a k patologickému zvýšení žilních tlaků v periferii při ortostáze. Obstrukce (úplná nebo částečná) vzniká nejčastěji následkem proběhlé flebotrombózy, vzácněji může jít o stenózu žíly nebo útlak zvenčí.

Změny v hemodynamice velkých žil se přenášejí do mikrocirkulace. Mikroskopicky jde o elongaci, dilataci a vinutost kapilár, ztluštění bazálních membrán dané nárůstem množství kolagenu a elastických vláken, poškození endotelií s rozšířením interendoteliálních prostor. Dochází k extravazaci nejen tekutiny, ale i makromolekul proteinů a erytrocytů. Zvýšení perikapilárního množství intersticiální tekutiny na vrub zvýšené permeability a menšího zpětného návratu intravaskulárně při zvýšeném tlaku v oblasti venul má za následek vznik otoku. K edému přispívá, vedle posunů v onkotickém a hydrostatickém tlaku, i alterace lymfatické sítě s nedostatečnou lymfodrenáží a porucha perivaskulární nervové regulace. Adheze a následná aktivace leukocytů v kapilárách a venulách vede k uvolnění mediátorů zánětu a proteolytických enzymů. Zánětlivé změny, spolu se zvýšením permeability při poškození endotelií a okluzi kapilár aktivovanými leukocyty a mikrotromby, přispívají ke vzniku edému a k poruchám výživy tkáně.

Pacient vyhledá lékaře obvykle, až když má obtíže

Nejtypičtější formou chronického venózního onemocnění dolních končetin jsou zejména varixy a vředy žilní etiologie, ale nejčastější jsou časná stadia projevující se převážně tíhou v končetinách, pocitem otékání, pálení či bolesti. Existuje také celá škála dalších projevů, méně typických, jakými jsou kožní změny, intermitentní otoky apod. Symptomy onemocnění v časných stadiích však obvykle pacienti považují za běžný jev, například po zátěži, a ke konzultaci s lékařem přicházejí teprve v okamžiku, kdy je symptom obtěžuje či poleká nebo když si ještě asymptomatický pacient uvědomí svoji rodinnou zátěž ve smyslu rozvoje žilní insuficience. Dobrým příkladem může být pocit tíže v končetinách nebo otoky.

Diagnostika chronických žilních nemocí se opírá o anamnézu a fyzikální vyšetření optimálně ve stoji. To může samozřejmě provést ve své ordinaci všeobecný praktický lékař. Klasifikace žilních chorob byla vytvořena na základě mezinárodního konsensu a snaží se postihnout nejen projevy nemoci (C = klinika), ale zahrnout i etiologii (E = etiologie), lokalizovat změny (A = anatomie) a určit patofyziologické aspekty choroby (P = patofyziologie). Jde o tzv. CEAP klasifikaci. Ke kompletnímu stanovení CEAP je nutné provedení duplexní sonografie (DUS), což však z kapacitních důvodů není u všech nemocných s varixy možné (provádí je specialista). Je nutná pro zjištění průchodnosti žilního řečiště, zpřesnění anatomických poměrů, určení a lokalizaci refluxu. A u kterých nemocných na duplexní sonografii pomýšlet? Provádí se u pacientů s výraznými otoky, kožními změnami či vředem a u všech pacientů před plánovanou operací varixů. Invazivní vyšetření pomocí flebografie se již prakticky neprovádí, stejně tak vzácně je prováděna pletysmografie nebo jiné testy.

Terapie se volí podle stadia choroby a potíží pacienta

Smyslem léčby je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze. Kauzální léčbou je odstranění refluxu nebo obstrukce v oblasti žilního systému. Od fáze intermitentního nebo již vyvinutého otoku je indikováno vyšetření specialistou angiologem. Podle zjištěného stadia choroby a intenzity potíží nemocného volíme mezi léčbou konzervativní (režimová opatření, kompresivní léčba, farmakoterapie) nebo radikální (eliminace varixů a refluxu).

Smyslem kompresivní léčby je bránit hydrostatickým silám při žilní hypertenzi. Nejjednodušším prostředkem je užití elastických punčoch. Ty by měly mít tlak odpovídající klinickému stavu, přičemž nejběžněji se užívá II. kompresní třída. Komprese by měla mít graduovaný směr s nejvyšším tlakem v oblasti kotníků a proximálním směrem by měl tlak klesat. III. kompresivní třída se používá v případě pokročilých stadií CVI. Podstatné je přesvědčit nemocného o zásadním pozitivním vlivu této terapie, zamyslet se nad správným rozsahem komprese a posoudit, zda nemocný je schopen jejich navlékání, případně doporučit pomůcky, které přiložení usnadňují. Není správné trvat na zcela optimální variantě z medicínského pohledu, ale lépe je slevit a doporučit alespoň částečnou kompresi, je‑li pak realizována. Nezbytnou součástí léčby je samozřejmě i péče o kůži.

U osob s pokročilými kožními změnami na dolních končetinách a u pacientů, kde režimová opatření a kompresivní léčba nevedou k odstranění subjektivních potíží, je vhodné použít farmakoterapii venofarmaky. Hlavním mechanismem účinku venotonik je zlepšení žilního tonu a inhibice nevýhodných patologických dějů v mikrocirkulaci (např. potlačení aktivace leukocytů, zvýšení lymfatické drenáže atd.). Použití farmakoterapie (venotonik) je u nás obvyklé a na trhu je celá řada různých přípravků. Její hlavní indikací jsou edémy a kožní změny. Stejně tak symptomy, které jsou v jasném vztahu k chronické žilní nedostatečnosti (tíha v končetinách, pálení nebo bolest). Důležité je zvážit, které venofarmakum předepsat. Přednost by měla být dávána látkám s dostatečným průkazem účinku, u řady venofarmak však chybějí jednoznačné důkazy o příznivém působení. Jedná se zejména o venotonika zavedená do léčby v 60. až 80. letech minulého století, kdy k registraci nebyla vyžadována „tvrdá“ data o průkaznosti jejich účinku. Nejvíce studií v následujících letech, jež prověřily příznivý efekt, bylo provedeno s mikronizovanou formou diosminu s hesperidinem (Detralex), který zmírňuje symptomy a prokazatelně zlepšuje hojení vředu. Potravinové doplňky nelze považovat za plnohodnotné léky pro žilní onemocnění. Podle autorů doporučeného postupu je chybou venotonika ve vymezených případech nepodat, ale současně v odstupu týdnů nevyhodnotit efekt léčby a podle efektu zvážit další preskripci.

Intervenční, radikální léčba zahrnuje celou škálu moderních metod od skleroterapie po léčbu endovaskulární, jako je např. tepelná či laserová ablace. Klasickou metodou zůstává ligace a stripping (safen), flebektomie. K chirurgické léčbě jsou indikováni nemocní s žilní insuficiencí, kteří dostatečně neodpovídají na konzervativní léčbu. Kontraindikací jsou následující stavy: celkové závažné onemocnění, akutní hluboká žilní trombóza, porucha hemokoagulace, lymfedém, imobilní pacient, ICHDK III až IV dle Fontaina, těhotenství.

Zdroj: Medical Tribune