Nová data pro první linii léčby metastazujícího renálního karcinomu

České republice patří evropské prvenství ve výskytu zhoubných nádorů ledvin, jejichž incidence je nejvyšší mezi čtyřicátým a šedesátým rokem věku. Zhoubné novotvary ledvin se ve vyspělých zemích podílejí jedním až třemi procenty na výskytu všech maligních nádorů. Na straně dobrých zpráv je to, že v poslední době došlo k nástupu hned několika nových látek, které osud nemocných s pokročilým nádorem ledvin prokazatelně zlepšují. Algoritmus léčby metastazujícího renálního karcinomu nyní patří mezi nejsložitější onkologická terapeutická schémata. Potenciál přinést do něj další změnu má studie COMPARZ, která byla prezentována v sekci Hot Lines v rámci letošního kongresu ESMO ve Vídni.

Studie COMPARZ byla zaměřena na otázky, které logicky vyvstaly v souvislosti s rozšířením terapeutických možností první linie léčby metastazujícho renálního karcinomu. Pazopanib a sunitinib jsou perorální inhibitory tyrosinkinázy, které v této indikaci oba prokázaly přínos v prodloužení přežití bez progrese onemocnění (NEJM 2007;356:115; JCO 2009;29:475). K jejich přímému porovnání však zatím nedošlo. Studie COMPARZ (NCT00720941) byla uspořádána tak, aby u pazopanibu (Votrient, GSK) a sunitinibu (Sutent, Pfizer) přímo srovnala účinnost, bezpečnost a snášenlivost, a kladla mimo jiné důraz na kvalitu života hodnocenou samotnými pacienty.

Pacienti preferují kvalitu života

Na tuto problematiku se zaměřilo i odborné symposium společnosti GlaxoSmithKline, které bylo součástí letošního ESMO. Uvedl je prof. Bernard Escudier z Institut de Cancérologie Gustave-Roussy ve Villejuifu (Francie), který řekl: „Při rozhodování o léčbě a její optimalizaci bychom měli brát v potaz nejen důkazy z klinických hodnocení a doporučené postupy, ale také subjektivní zkušenosti našich pacientů. Zde sehrává významnou roli tolerance léčby, jež ovlivňuje kvalitu života nemocného, a tudíž i jeho preference.“ Zdůraznil, že u dlouhodobé léčby, což terapie pokročilého zhoubného nádoru ledviny v poslední době často je, znamená jako u každé paliativní léčby kvalita života kritérium nejvyšší. Špatná tolerance s mnoha nežádoucími účinky nemocnému ztrpčuje zbývající část života. Zřejmý vztah mezi snášenlivostí či toxicitou a odpovědí v kvalitě života ukázaly už dřívější výzkumy. Do popředí tak vystupuje předpoklad, že preference pacienta se může stát cílem studie.

Pazopanib versus sunitinib

Randomizovanou, otevřenou studii COMPARZ představil ve Vídni v sekci Hot Lines dr. Robert J. Motzer z Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Z dřívějšího nepřímého srovnání pazopanibu a sunitinibu u nemocných s renálním karcinomem vyšel různý bezpečnostní profil těchto dvou látek: u pazopanibu byl zjištěn nižší výskyt únavy, hand‑foot syndromu a stomatitidy, u sunitinibu se zase objevovalo méně abnormalit v jaterních testech.

Do studie COMPARZ bylo zařazeno celkem 1 110 nemocných s diagnózou pokročilého nebo metastatického světlobuněčného karcinomu ledvin, kteří nepodstoupili předchozí systémovou terapii, měli stav výkonnosti dle Karnofského ≥ 70 a odpovídající orgánové funkce. Nemocní byli randomizováni k podávání 800 mg pazopanibu denně v kontinuální aplikaci nebo 50 mg sunitinibu denně v režimu 4/2 týdny. Primárním cílem bylo zjistit dobu přežití bez progrese onemocnění nezávislým hodnocením, resp. prokázat non‑inferioritu pazopanibu, definovanou horní hranicí 95% intervalu spolehlivosti (CI) pro poměr rizik (HR) < 1,25. Dosažení PFS u 631 nemocných bylo nutné pro 80% míru průkaznosti. Mezi sekundární sledované ukazatele patřily celkové přežití, odpověď na léčbu, bezpečnost a kvalita života.

Výsledky nezávislého hodnocení přinesly důkaz, že pazopanib je non‑inferiorní k sunitinibu, co se týče PFS. Poměr rizik pro primární cíl byl 1,047 (95% CI 0,898–1,220), medián měsíců PFS pro pazopanib byl 8,4 a pro sunitinib 9,5, pro horní hranici 95% CI to bylo 10,9, resp. 11,1 měsíce. K podobným závěrům došli i samotní výzkumníci: HR 0,998 (95% CI 0,863–1,154), medián měsíců PFS pro pazopanib 10,5, pro sunitinib 10,2, pro horní hranici 95% CI pak byl výsledek shodný u obou léčiv, a to 11,1 měsíce. Dr. Motzer sdělil posluchačům: „Rovněž se ukázalo, že pacienti užívající pazopanib měli vyšší četnost odpovědí na léčbu ve srovnání se sunitinibem, 31 % oproti 25 procentům. Oba přípravky dále vykázaly obdobnou dobu celkového přežití, a to delší než dva roky.“ Nemocní se léčili pazopanibem s mediánem délky léčby 8 měsíců a sunitinibem 7,6 měsíce. Ke snížení dávky pak museli ošetřující lékaři přistoupit u 44 % osob léčených pazopanibem a 51 % léčených sunitinibem.

Sunitinib byl spojen s vyšším rizikem únavy, hand‑foot syndromu, změny chuti a trombocytopenie, pazopanib naproti tomu se zvýšenými hodnotami alanintransmináz a se změnou barvy vlasů. Nežádoucí účinky stupně 5 se vyskytly u 2 % pacientů s pazopanibem a 3 % pacientů se sunitinibem. Dr. Motzer uzavřel svoje hodnocení slovy: „Analýza relativního rizika nežádoucích účinků vyšla poměrně jednoznačně ve prospěch pazopanibu. Dotazníky zaměřené na kvalitu života a spokojenost s léčbou zaznamenaly jednoznačné preference u pazopanibu. Nemocní se cítili lépe, nebyli tolik omezeni bolestivostí v ústech a krku a byli celkově spokojenější s léčbou.“

Cora N. Sternbergová, MD, FACP (Department of Medical Oncology, San Camillo and Forlanini Hospitals, Řím, Itálie), komentovala výsledky studie COMPARZ slovy: „Tato mezinárodní studie hodnotila head‑to‑head dvě perorální léčiva pro pacienty s metastatickým renálním karcinomem. Cílem studie bylo prokázat, zda pazopanib je, či není inferiorní oproti sunitinibu. Výsledky studie jsou poněkud překvapivé. Co se týče primárního výsledného ukazatele, přežití bez progrese (PFS), byl pazopanib non‑inferiorní oproti sunitinibu. Co se týče celkového přežití (OS), měl pazopanib přibližně stejný výsledek; co se týče četnosti odpovědí (RR), byl pazopanib velmi podobný, možná trochu lepší než sunitinib. Rozdílný však byl bezpečnostní profil – sunitinib vykazoval vyšší výskyt únavy, hand‑foot syndromu a mukositidy, pazopanib zase více jaterních abnormalit a změnu barvy vlasů (doběla). Kvalita života byla velmi důležitou částí této studie. Pazopanib zde prokázal ve všech čtyřech hodnocených ukazatelích výsledky lepší.“ Doktorka Sternbergová zmínila i dřívější menší studii PISCES (Patient Preference Study of Pazopanib Versus Sunitinib in Advanced or Metastatic Kidney Cancer), která také srovnávala tato dvě léčiva a zaměřovala se na preference pacientů. Ti dávali přednost pazopanibu stejně jako lékaři (především kvůli menšímu výskytu únavy). „A nyní zde tedy máme srovnávací studii COMPARZ, jež prokázala velkou podobnost pazopanibu a sunitinibu v účinnosti – tedy v přežití bez progrese, v celkovém přežití či v četnosti odpovědí, ale rozdílný bezpečnostní profil. Ukazatel kvality života hovoří ve prospěch pazopanibu,“ shrnula dr. Sternbergová. 

COMPARZ Study

Randomized, open label, phase III trial of pazopanib versus sunitinib in first‑line treatment of patients with metastatic renal cell carcinoma – autoři: R. J. Motzer, T. E. Hutson, J. Reeves, R. Hawkins, J. Guo, P. Nathan, M. Staehler, P. De Souza, J. R. Merchan, K. Fife, J. Jin, R. Jones, H. Uemura, U. De Giorgi, U. Harmenberg, j. Wang, D. Cella, L. McCann, K. Deen, T. K. Choueri

Zdroj: Medical Tribune