Nová data podporují prodloužení duální protidestičkové terapie

V jedné z hlavních sekcí letošního zasedání American College of Cardiology zazněly i výsledky studie PEGASUS. Ta odpovídá na některé dosud otevřené otázky o sekundární prevenci u nemocných po akutním koronárním syndromu. Jejím závěrem je, že přidání ticagreloru k zavedené terapii kyselinou acetylsalicylovou signifikantně snižuje riziko další kardiovaskulární příhody u pacientů, kteří již prodělali infarkt myokardu.

Pevnou součástí péče o nemocné po akutním koronárním syndromu je duální protidestičková léčba založená na kyselině acetylsalicylové a inhibici trombocytárních receptorů pro adenosin difosfát (ADP) typu P2Y12. Na optimalizaci této terapie se zaměřila studie PEGASUS. V jejím rámci byl pacientům po infarktu myokardu s určitým odstupem od této závažné příhody podáván ticagrelor – první představitel nové generace non‑tienopyridinových reverzibilních inhibitorů ADP receptorů P2Y12. Na kongresu ACC v San Diegu výsledky tohoto klinického hodnocení prezentoval jeho hlavní investigátor Marc Steven Sabatine, kardiolog z Brigham and Women’s Hospital v americkém Bostonu, který je nyní v čele TIMI skupiny. Toto nadnárodní sdružení, po dlouhá léta vedené prof. Eugenem Braunwaldem, stojí za řadou stěžejních studií v kardiologii a studie PEGASUS patří mezi ně.

Duální protidestičková terapie byla zavedena jako standardní metoda u všech forem akutního koronárního syndromu. „Současné guidelines doporučují přidat inhibitor P2Y12 k aspirinu pouze po první rok po závažné srdeční příhodě, mnoho studií ale ukazuje na benefit z delšího podávání,“ uvedl M. Sabatine s tím, že výsledky studie PEGASUS takovou prolongovanou duální terapii podporují.

Šlo o multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii, do které vstoupilo více než 21 000 pacientů (plných 870 nemocných přitom bylo zařazeno v českých centrech). Všichni byli starší padesáti let a prodělali infarkt myokardu v období jeden až tři roky před randomizací (medián odstupu od příhody byl 1,7 roku), v polovině případů šlo o infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI).

K tomu vykazovali alespoň jeden z dalších rizikových faktorů – věk nad 65 let, diabetes vyžadující farmakologickou léčbu, další infarkt myokardu v anamnéze, angiograficky potvrzenou ischemickou chorobu srdeční a snížené renální funkce (nikoli však v konečném stadiu). Vylučovací kritéria byla zaměřena především na podchycení osob se zvýšeným rizikem krvácení, nemohli tedy být zařazeni například nemocní na dlouhodobé antikoagulační léčbě.

Pacienti byli v poměru 1 : 1 : 1 rozděleni do tří větví. V první byl ke standardní léčbě přidán ticagrelor v dávce 60 mg dvakrát denně, v druhé ticagrelor v dávce 90 mg dvakrát denně a v kontrolní skupině nemocní dostávali placebo. Primární cílový ukazatel zahrnoval smrt z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu nebo CMP v období od jednoho roku do 44 měsíců. „Všichni pacienti užívali kyselinu acetylsalicylovou v dávce podle guidelines v rozmezí 75 až 150 mg denně a i jinak se jim dostávalo standardní léčby včetně beta‑blokátorů, statinů a inhibitorů ACE/ARB. Přibližně třetina byli diabetici. Medián sledování byl 33 měsíců, za pozornost stojí fakt, že v tak obrovské studii jenom 10 pacientů bylo z hodnocení ztraceno,“ zdůraznil M. Sabatine.

Obě dávky ticagreloru signifikantně snižovaly riziko další závažné kardiovaskulární příhody – u režimu 2× 60 mg to bylo o 16 procent, u dávky 2× 90 mg pak o 15 procent. „Křivky popisující výskyt příhod zahrnutých v primárním cílovém ukazateli se začaly separovat časně a rozdíl mezi nimi se kontinuálně prohluboval. Pacienty jsme sledovali téměř tři roky a tento efekt nemizel. Podporuje to význam dlouhodobé inhibice P2Y12. Tyto výsledky jsou mimořádně konzistentní bez ohledu na předdefinovanou podskupinu pacientů nebo na konkrétní součást složeného cílového ukazatele,“ shrnul M. Sabatine. V následné diskusi také bylo zdůrazněno, že ke stejným výsledkům došli investigátoři v USA i v Evropě – což vůbec není tak samozřejmé, jak by se mohlo zdát; studií, kde Atlantický oceán představuje významnou dělicí čáru, přibývá.

Tak jako u jakékoli jiné antiagregační či antikoagulační léčby je na druhé straně vah především riziko krvácení. Velké krvácivé příhody (podle TIMI klasifikace) byly u pacientů léčených ticagrelorem o něco více než dvakrát častější než u placeba – s mírnou závislostí na dávce. Vyskytly se u 2,6 procenta nemocných na dávce 2× 90 mg a u 2,3 procenta pacientů na dávkování 2× 60 mg. V kontrolní placebové větvi to bylo 1,06 procenta. „Pokud jde o fatální nebo intrakraniální krvácení, nebyl rozdíl mezi placebovou větví a rameny se studijní látkou,“ zdůraznil M. Sabatine. Krvácení vedlo k přerušení léčby ticagrelorem u sedmi procent takto léčených pacientů. Dalším relativně častým nežádoucím účinkem byla dušnost, kvůli níž terapii ticagrelorem přerušilo pět procent nemocných. „Zvýšení rizika nefatálního krvácení a snížení rizika vzniku závažné ischemické příhody nemůžeme brát jako obchod s vyrovnaným poměrem jedna ku jedné. Z hlediska dalšího osudu pacienta má reverzibilní krvácení mnohem menší dopad než kardiovaskulární příhody – včetně fatálních – zahrnuté do primárního cílového ukazatele,“ uvedl k často diskutované otázce poměru přínosu a rizika. „Když stojíme před pacientem po infarktu myokardu, máme nyní data pro prodloužené podávání ticagreloru. Já osobně bych v terapii tímto lékem pokračoval tak dlouho, dokud jej pacient bude tolerovat. Účinnost je u obou dávkování velmi podobná, u nižší dávky je trend k větší bezpečnosti, měla by tedy být preferovaná pro dlouhodobou, chronickou léčbu,“ shrnul M. Sabatine.

Klinická studie PEGASUS‑TIMI 54 je součástí programu PARTHENON. Další probíhající klinické studie tohoto programu hodnotí ticagrelor v indikaci prevence kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin, ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorní ischemickou atakou a u pacientů s diabetem a koronární aterosklerózou.

Zdroj: Medical Tribune