No doctor – no village aneb Bez venkovských lékařů zaniknou vesnice

Demografické studie jednoznačně říkají, že praktičtí lékaři stárnou. V současnosti hrozí zcela reálné riziko, že venkovské praxe budou zanikat, protože je velmi obtížné získat mladé lékaře pro práci na venkově. Posbírat zkušenosti z jiných zemí, jak úspěšně řešit tuto situaci, se vypravil MUDr. David Halata, a to na Světovou konferenci venkovského lékařství (19. World Rural Health Conference 2022, Limerick, Irsko), která se konala uprostřed června, a následně zamířil na konferenci evropských praktických lékařů WONCA Europe 2022 (Londýn, Velká Británie).

• Pane doktore, můžete přiblížit základní informace o konferenci venkovského lékařství?

World Rural Health Conference se konala ve dnech 17. až 20. června 2022 na půdě venkovské Univerzity v Limericku, jež se od svého vzniku zaměřuje na studenty, kteří plánují působit na venkově. Pro představu – uvnitř areálu moderního kampusu je jako symbol venkova pastvina, kde se skutečně pasou krávy.

Na organizaci se podílela WONCA Working Party on Rural Practice, Irish College of General Practitioners a Rural, Island & Dispensing Doctor’s of Ireland a University of Limerick. Konference se účastnilo kolem 650 delegátů ze 40 zemí celého světa. Covidová pauza zvýšila zájem o konferenci, takže do Limericku přijely velice zajímavé osobnosti.

• Co bylo základním tématem konference?

Tématem konference bylo Improving Health, Empowering Communities (Zlepšování zdraví, posilování komunit). Téma významu komunit a zapojení lékařů do komunitního života prolínalo všemi sekcemi a většinou sdělení. Výstupem konference je oficiálně schválené prohlášení (Limerick Declaration on Rural Healthcare1), které obsahuje doporučení, jak zabezpečit přístup k lékařské péči venkovskému obyvatelstvu, jak podpořit venkovské komunity, vyzdvihuje plány na podporu investic do medicínské venkovské infrastruktury, upřesňuje sociální determinanty zdraví jako sociální vazby komunit na prostředí, ve kterém člověk žije. Je v něm zakotven i princip sociální odpovědnosti a rovnosti pohlaví, zahrnutí venkovské problematiky do celkové politiky země.

• Zdá se, že Irsko si již dříve uvědomilo, že venkovskému lékařství může bez podpory hrozit zánik. Je tomu tak?

Ano, doktor Jerry Cowley a profesor Liam Glynn z Irska stáli před deseti lety za kampaní No doctor no village – bez doktora není vesnice. Uvědomili si, že je venkov přehlížen, a vytvořili velmi silnou mediální kampaň na podporu desetiletého plánu za deset milionů eur, jak by mělo vypadat venkovské lékařství v Irsku. Jejich kandidát byl zvolen do parlamentu a projekt se podařilo prosadit. Dva ven­kov­ští lékaři dokázali změnit pohled politického establishmentu na celou problematiku.

Úbytek venkovských lékařů je i silným tématem Česka, který si naši politici a regionální zastupitelé však často nechtějí připustit. Budou‑li venkovští lékaři ubývat, rozvoj řady vesnic se velmi výrazně zpomalí.

• Jak to je se vzděláváním venkovských praktických lékařů za našimi hranicemi?

Tím se na konferenci zabýval například profesor Bruce Chater z Austrálie, předseda WONCA Working Party on Rural Practice, který zdůraznil nutnost komplexního vzdělávání a jako příklad uvedl právě pořádající Univerzitu v Limericku.

Pro funkční systém vzdělávání, který dovede zajistit vstup nových lékařů do venkovských ordinací, jsou zapotřebí tři podmínky – existence venkovské komunity, venkovského lékaře, jenž vzdělává školence, a studentů, kteří jsou motivovaní stát se venkovskými lékaři.

V mnoha zemích jsou lékaři vzděláváni na venkovských univerzitách nebo ve venkovských vzdělávacích centrech, tedy institucích, které cíleně vyhledávají motivované studenty lékařských fakult k práci venkovského praktického lékaře. Zaměřují se na studenty z venkova a studenty, kteří mají k venkovu osobní vazbu. Ty se pak již od druhých ročníků studia lékařské fakulty snaží zapojovat do dlouhodobých stáží na venkově. Součástí stáží je i seznamování mediků s místní komunitou, což vytváří vztah studentů k regionu, kde budou následně působit. To přepokládá, že jsou vzděláváni velmi kvalitním a zkušeným lékařem školitelem, který má nejen medicínské zkušenosti, ale je sám kvalitně vzděláván ve školení studentů a mladých lékařů. Zapojení studentů do venkovských komunit je tedy považováno za klíčové.

• Jak dlouho se studenti ve venkovském praktickém lékařství učí?

Existuje program Longitudinální integrované stáže (Longitudinal Integrated Clerkships, LIC), což označuje stáže studentů, které trvají minimálně osm týdnů, ale také několik měsíců až let. Konsorcium LIC (C‑LIC) je mezinárodní síť lékařských škol, které mají LIC jako základní prvek lékařského kurikula; mnohé se nacházejí ve venkovských a odlehlých oblastech. V některých zemích jsou několikatýdenní stáže ve venkovských centrech dokonce povinné. Studenti a jejich školitelé mohou sdílet své poznatky a zkušenosti v rámci tzv. peers‑groups. Australané mají k dispozici podklady, které svědčí o tom, že studenti vysoce oceňují možnost absolvovat stáž v ordinaci venkovského praktického lékaře.

V porovnání s Českem jde o zcela jiné pojetí vzdělávacího kurikula. V ČR je všeobecné praktické lékařství na většině fakult volitelným předmětem po dobu jednoho semestru v podobě jednoho semináře týdně a dvoutýdenní stáže v ordinaci praktika.

• Zmínil jste termín venkovská vzdělávací centra. O co jde?

V určitém regionu působí vzdělávací centrum s jedním nebo dvěma školiteli, kteří podléhají velmi přísné kontrole kvality výuky ze strany lékařské fakulty či odborné společnosti. Školitelé musejí doložit absolvování mezinárodních vzdělávacích Leonardo kurzů organizace EURACT (European Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine, Evropská akademie učitelů ve všeobecném praktickém lékařství). Požaduje se po nich aktivní zapojení do vědeckých projektů, musejí být v kontaktu s centrální vzdělávací institucí, fungují jako garant pro dalších 10 či 20 ordinací, které školí, poskytují prostor pro setkávání školitelů i školenců. Takový způsob představuje komplexnější systém vzdělávání, protože student je součástí pečlivě kontrolovaného vzdělávacího centra, pozná chod několika ordinací praktických lékařů, vidí práci v týmech. To má výhodu například pro starší školící lékaře, kteří by si rádi vychovali nástupce, ale současně nezvládají projít celou administrativní agendou a kontrolou kvality jako centrum. Školenec je navštíví třeba jen dvakrát do týdne, ale naváže kontakt s tímto školitelem a místní komunitou. Od staršího kolegy získá mnoho praktických zkušeností, od dalších školitelů zase novější pohled na problematiku venkovského lékařství.

Podobný princip lze aplikovat i na vědu: Irská královská kolej převezme projekt, zapojí do něj jednotlivá vzdělávací centra, která využijí hub svých dalších ordinací pro sběr pacientů, a získaná data jsou následně předána do centrály.

Dovedu si dobře představit implementaci systému vzdělávacích center do českého prostředí, kdy by na kraj připadlo jedno či dvě školicí centra s kontrolovanou vysokou kvalitou vzdělávání; tato centra by spolupracovala s fakultami, odbornými společnostmi a s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a podílela by se na organizaci stáží ve venkovském prostředí. Vzdělávací centra by nám dokázala vyřešit řadu problémů, s nimiž se dnes potýkáme.

• Jaký je zájem o vzdělávání ve venkovském praktickém lékařství?

Například obdobou LIC je tzv. ScotGEM (Scottich Graduate Entry Medicine), který ani nemůže přijmout všechny zájemce. Funguje tak, že studenti po dokončení prvního ročníku na fakultě dlouhodobě stážují ve venkovských oblastech, například na skotských ostrovech. Do tohoto projektu je zapojeno několik skotských univerzit, Národní zdravotní služba (National Helath Service, NHS), je výrazně financován Královskou zahradnickou společností (Royal Horticultural Society, RHS) a je velmi precizně organizován. V loňském roce nabízel ScotGEM 55–70 míst pro studenty a přihlásilo se přes 400 zájemců. Studenti považují stáže na venkově za jedinečnou zkušenost. Kvalita vzdělávání je tu však klíčovým bodem.

• Jak konference hodnotila zapojení praktických lékařů v pandemii covidu‑19?

Ze strany zástupců Světové zdravotnické organizace i Britské královské koleje zaznělo, že pandemie covidu‑19 byla největší zátěží pro zdravotnické systémy za posledních sto let. Přetížení nemocnic bylo v řadě zemí dostatečně diskutováno, o praktických lékařích, na nichž ležela zodpovědnost za péči o naprostou většinu covid pozitivních pacientů, se povětšinou nehovořilo. Obě organizace upozornily, že se praktičtí lékaři dostávali pod extrémní tlak s vysokým rizikem syndromu vyhoření. Ve Velké Británii jsou proto vypracovány projekty pro cílené vyhledávání a prevenci depresí a syndromu vyhoření u zdravotnických pracovníků.

S tím úzce souvisí i péče o vlastní zdraví. Dostane‑li se zdravotník na pokraj syndromu vyhoření či deprese, klesá kvalita péče o pacienty. V pandemii jsme poznali na vlastní kůži, že pracovat se sebezapřením a překonávat své limity lze jen po velmi omezený časový úsek. Dlouhodobé extrémní přetížení nakonec odnesou naši pacienti.

• Zejména ženy, které mají na starost ještě péči o rodinu, patří k „ohroženým druhům“.

Jistě, proto také téma Ženy v medicíně rezonovalo celou konferencí. Celý svět zaznamenává feminizaci zdravotnictví. Současná generace, která vstupuje na začátek profesní dráhy, má jiné představy o životě lékaře, než měly generace předchozí. Chce se více věnovat rodině, mít více volného času, cestovat. Osmdesát procent atestujících všeobecných praktických lékařů jsou ženy, které se kromě profese chtějí věnovat i rodině. Toto téma se musí otevřít i u nás.

• A co nelékařský personál?

Specifické vzdělávání všeobecných/venkovských nelékařských pracovníků v ČR neexistuje. Všeobecné praktické lékařství se dramaticky změnilo a klade vyšší požadavky i na edukaci nelékařského zdravotnického personálu. Máme nastaveno vzdělávání a kurzy pro nemocniční sestry, ale nikoli pro sestry pracující v ordinaci všeobecných praktických lékařů. A přitom právě zde potřebují velmi specifické dovednosti, např. při péči o pacienty s chronickými nemocemi.

• V současnosti se v Česku začíná hovořit o týmové spolupráci v primární péči, jaké jsou zkušenosti v zahraničí?

V zahraničí již jsou docela robustní zkušenosti a týmová práce je v mnoha zemích považována za samozřejmost. Nutnost a výhody sdružených praxí nám ukázala pandemie covidu‑19 a musíme je začít budovat, jinak naše přetížené praxe nebudou schopny dlouhodobě udržet kvalitu péče.

Týmy však potřebujeme i pro budoucí vzdělávání. V zahraničí si již uvědomují, že jedna ordinace nemusí vyškolit mladého praktika dostatečně. Stáže v různých ordinacích sdružené praxe jsou výhodné pro všechny.

V týmech hraje zásadní roli péče o komunitu a vazba mladých lékařů ke komunitě. Komunitní péče patří do úplně základního konceptu všeobecného praktického lékařství (tzv. core skills), ale v Česku se o ní nehovoří a pro řadu kolegů jiných specializací je asi i zcela neznámým pojmem.

• Co byste velmi stručně, spíše na základě vlastních dojmů řekl o evropské konferenci WONCA 2022?

Konference se konala na přelomu června a července, dva týdny po konferenci v Limericku, v kongresovém centru Excel mimo střed Londýna za ohromné účasti 2 500 zdravotníků z celého světa, avšak polovina z nich byla z Velké Británie. To souvisí s tím, že šlo zároveň i o konferenci British Royal College, která na této akci oslavila 70. výročí svého vzniku. Zajímavé je, že konferenci pořádala česká agentura (Guarant). Konference WONCA se zúčastnili čtyři mladí praktici z Česka.

• Co bylo z vašeho pohledu nejzajímavější?

Před samotnou konferencí se konalo jednání evropské rady WONCA, kterého se účastnil za ČR docent Bohumil Seifert. Na tomto jednání se Evropská společnost venkovského lékařství (European Rural and Isolated Practitioners Association, EURIPA) stala jednou z klíčových sítí WONCA Europe. Doposud klíčovými organizacemi v rámci WONCA Europe byly EGPRN (výzkum), EQuiP (kvalita) a EURACT (výuka). To znamená, že se zástupce venkovského lékařství dostane i do výkonné exekutivy WONCA Europe, což je pro evropské venkovské lékařství ohromný skok. Je to výsledek téměř třicetileté snahy, a to od založení EURIPA v roce 1996.

Druhým velkým tématem jednání rady byla implementace Point of Care ultrasonografie – POCUS, kdy se rada snažila projednat podporu rozvoje POCUS ve všeobecném praktickém lékařství. Jednání bylo odloženo, rada nerozhodla, protože severské státy argumentovaly nedostatkem aktuálních vědeckých dat a obavami z overdiagnosis při použití POCUS v primární péči. Evropská rada WONCA proto vyzvala své členy k podpoře výzkumu Point of Care ultrasonografie. Z toho máme radost a nahrává to i ve prospěch našich aktivit.

• Můžete představit témata konference WONCA?

Slavnostní zahájení patřilo především prezentacím členů British Royal College, které se týkaly aktuálního výročí. Zazněla tu i problematika pozornosti k menšinám. Válka na Ukrajině a její dopad na zdravotní péči byly dalším velkým tématem, o němž přednášela profesorka Viktoria Tkachenko a profesor Pavlo Kolesnyk.

Několik prezentací bylo věnováno tématu Ženy v medicíně. Probíralo se také Planetární zdraví (Global Health), konkrétně oteplování a jeho vliv na primární péči. Se změnou klimatu jdou ruku v ruce změny pracovního zařazení, změny v průmyslu, výskyt nemocí netypických pro Evropu, například horečka dengue, které jsou obvyklé v teplejších krajinách. Těmto změnám bude nutné přizpůsobit vzdělávání lékařů. Hovořilo se i o doporučených opatřeních pro praxi, třeba v podobě bezpapírové ordinace či zajištění dopravy pacientů do ordinace, aby mohli využívat hromadnou přepravu místo automobilu.

• A co česká stopa na konferenci WONCA?

Češi přednesli dvě sdělení: docent Seifert se věnoval aktuální situaci v kolorektálním screeningu v EU a roli všeobecných praktických lékařů.

Druhou přednáškou bylo naše sdělení (David Halata a Dušan Zhoř) První výsledky projektu POCUS iGP – implementace Point of Care ultrasonografie v České republice. Příspěvků k tomuto tématu bylo na konferenci WONCA více a vyplynulo z nich, že se stejnými potížemi se vypořádávají i v jiných zemích, jako jsou například Švýcarsko, Francie, Dánsko či Izrael. Je pro nás velice přínosné, že jsme mohli navázat kontakt s delegáty z těchto zemí. Na neoficiální úrovni se nám podařilo navázat spolupráci ve smyslu rozhodnutí rady WONCA o potřebě reálných dat v Point of Care ultrasonografii v primární péči. S partnery ze jmenovaných zemí plánujeme mezinárodní výzkumné projekty.

• Můžete uvést konkrétní záměr?

Jedna z našich studií, které nyní finalizujeme, sleduje spolehlivost POCUS vyšetření v ordinacích všeobecných praktických lékařů, srovnává přesnost vyšetření u praktického lékaře s vyšetřením u sonografisty. Tento typ studií v současnosti nemá v primární péči v Evropě obdoby a je možné, že jedna z prvních mezinárodních studií bude rozšířením právě této české.

Literatura

1. https://www.icgpnews.ie/wp‑content/uploads/2022/06/Limerick‑Declaration‑on‑Rural‑Healthcare.docx‑1.pdf