NNH prošlapává cestu v intervenční léčbě hypertenze

Vývoj ve farmakoterapii arteriální hypertenze by se dal označit jako pozvolná evoluce. K převratným změnám v této oblasti nedochází, byť určitým krokem vpřed je například nástup další skupiny antihypertenziv - přímých blokátorů reninu.

O to více se aktuální pozornost odborné veřejnosti soustřeďuje na nefarmakologické metody léčby. Zde se na mezinárodních fórech s velkou nadějí v poslední době začalo hovořit především o radiofrekvenční ablaci tzv. eferentního sympatického systému, který probíhá souběžně s renálními tepnami. Tento zákrok vychází z faktu, že eferentní vlákna sympatiku procházejí po povrchu renálních tepen (ve vrstvě jejich stěny, již nazýváme "adventicie") a jsou důležitou součástí zpětnovazebných mechanismů regulace krevního tlaku.

Na komerčním základě tento koncept intenzivně rozvíjí americká společnost Ardian Inc. (Mountain View, Kalifornie, USA), která přišla se systémem umožňujícím provést denervaci vláken sympatiku v běžném klinickém provozu (Symplicity Catheter System). První výsledky této metody prezentoval tým australského lékaře Henryho Kruma v časopisu Lancet na podzim roku 2009. Do této mezinárodní multicentrické ověřovací studie bylo zařazeno 50 pacientů s rezistentní hypertenzí. Z nich 45 podstoupilo výkon a u nich se také dostavil statisticky významný pokles tlaku.

V tutéž dobu už však byli takto léčeni i pacienti v Nemocnici Na Homolce. Zdejší kardiologové šli vlastní cestou, při níž zúročili své dlouholeté zkušenosti z katetrizační léčby srdečních arytmií. "Princip této ablace vychází z použití radiofrekvenčního proudu, jako je tomu při katetrizačních ablacích srdečních arytmií, například fibrilaci síní, které provádíme rutinně," říká primář oddělení kardiologie NNH doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC. Není podle něj ani nutné používat speciální (a také cenově poměrně nákladný) katetr Symplicity od výše uvedené firmy Ardian Inc.

"Zmíněná práce z Lancetu nám však nepřinesla žádné doplňující informace, podle nichž bychom například mohli upravit metodiku provádění ablace. Neobsahovala technické podrobnosti o použité technologii, doba aplikace radiofrekvenčního proudu byla uvedena pouze zhruba (do dvou minut) a energie dodaná během ablace se pohybovala kolem 8 wattů.

Parametry katetrizační ablace, které jsme běžně zvyklí uvádět při publikaci našich výsledků, jsme z ní prostě nevyčetli. Nicméně jde o skutečně záslužnou pionýrskou práci především australských kolegů (na studii participovala tři centra v Austrálii, jedno centrum v Polsku a jedno německé centrum), protože díky svým výsledkům autoři práce dokumentovali nepopiratelný klinický efekt - krevní tlak výrazně klesl u všech pacientů. Během vlastního výkonu však neměli k dispozici žádný ukazatel okamžitého efektu provedené ablace, tj. zda dojde k poklesu krevního tlaku bezprostředně vlivem aplikací radiofrekvenčního proudu, a výsledek zákroku tedy nemohli během výkonu ověřit." V porozumění celému procesu je na tom český tým lépe.

"Máme rozpracovanou teoretickou bázi včetně experimentu, doufáme, že víme, jak omezit riziko trombogenicity a následného vzniku stenóz, což by byla pro nemocného naprosto neúnosná komplikace. Jsme zvyklí se pohybovat v blízkosti cévních struktur, protože na srdci velmi často zasahujeme v blízkosti plicních žil," vysvětluje doc. Neužil.

"Důležité je, že nemusíme postupovat naslepo. Jsme schopni určitou stimulační sekvencí vlákna stimulovat a po zákroku prokazujeme eliminaci přirozené reakce na stimulaci, tj. vzestup krevního tlaku, což při tomto zákroku nedělá nikdo na světě. Zde se uplatňují zkušenosti, které máme se stimulací vegetativních ganglií především v oblasti levé síně.

Podobně jako teď u renálního nervového zásobení jsme postupovali u dvou desítek pacientů s fibrilací síní, u nichž jsme neizolovali plicní žíly, ale přerušovali vstupy ganglií. V rámci aplikace této metody jsem provedl sérii experimentálních výkonů ve výzkumné laboratoři v St. Louis, kde jsem k navigaci katetrů použil zároveň i magnetický navigační systém firmy Stereotaxis, který již tři roky používáme zde v NNH. Histologická data z těchto experimentů svědčí pro velmi dobrý a také zároveň i bezpečný účinek aplikace radiofrekvenčního proudu z vnitřní stěny (endotelu) ledvinných tepen," popisuje doc. Neužil.

Příliš krásné, aby to byla pravda?

Pozornost, kterou metoda získává, roste s tím, jak dozrávají data. Letos ve Stockholmu na kongresu Evropské kardiologické společnosti už byly prezentovány výsledky dvouletého sledování. Z nich vyplývá, že efekt ablace s časem nemizí, ale naopak se prohlubuje. Tyto závěry jsou konzistentní s pozorováním kardiologů z NNH. "Všichni nemocní na léčbu zareagovali, průměrný pokles tlaku se pohybuje kolem třiceti procent, což u většiny pacientů umožňuje velmi opatrnou a pomalou úpravu medikace," uvádí doc. Neužil

Data efektivity metody jsou tedy velmi nadějná, druhou stranou mince je ale jako vždy bezpečnost zákroku. I z tohoto hlediska je zde důvod k optimismu. Žádné závažnější komplikace spojené přímo s výkonem jsme nezaznamenali, občasnou přechodnou reakcí je spasmus renálních tepen, spojený však pouze s mechanickou manipulací katetrem, u jednoho nemocného se týden po zákroku objevila akutní pankreatitida, kde ale není jasná nějaká vazba na ablaci," shrnuje P. Neužil. Vlastní výkon pro nemocného nepředstavuje neúměrnou zátěž.

Provádí se perkutánně. Co je však bezpodmínečně nutné, je celková anestezie, neboť je potřeba odstranit vliv bolesti. Stimulace i vlastní RF ablace endoluminálně v renálních tepnách je totiž výrazně bolestivá. Jinak každý pacient obvykle opouští nemocnici již druhý den po provedení výkonu.

Rovněž není pravděpodobné, že by vznikaly pozdní komplikace z důvodu přerušení nervů. Lze tak usuzovat z již etablovaného postupu u pacientů po transplantaci ledviny - zde se vaskulární systém napojuje, nervový ale nikoli, aniž by to činilo závažné potíže.

Je možné, že ablace na renálních tepnách bude mít svou indikaci i jako akutní výkon. "Tomu by mohl nasvědčovat případ naší jedné pacientky z letoška; šlo o mladou nemocnou, ročník 1969. Přeložili ji k nám z Ústřední vojenské nemocnice s hypertenzní krizí, která již vyústila v edém mozku. Právě u ní jsme poprvé prakticky využili výše popisovanou stimulaci sympatických vláken. Na jedné straně neměla žádný efekt, na druhé však ano. Udělali jsme tedy pouze jednostrannou ablaci, a paní se daří velmi dobře."

Dosavadní výsledky nové léčby vypadají možná až příliš nadějně. "Jistě, avšak možná i tady uvidíme typickou křivku, která provází zavádění nových metod do praxe. Nejprve jsou všichni nadšení, pak se objeví první limity a s nimi i pokles zájmu, aby si konečně metoda našla své správné místo mezi stávajícími způsoby léčby," říká doc. Neužil. Aby v tomto případě nedošlo k přílišnému ochlazení, je nutná pečlivá indikace pacientů.

"U nás jsme zatím k ablaci přistupovali u nemocných, kteří měli kombinaci pěti léků (průměr byl 4,5), mezi nimi musela být diuretika. Vstupní systolický tlak přitom přesahoval 160 mm Hg, u diastolického tlaku o této léčbě uvažujeme od hodnoty 105 mm Hg." V dalších měsících by se měl tento program v NNH výrazně rozvíjet. "Máme již schválenou naši vlastní randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii, již jsme nazvali RELIEF (Renal Sympathetic Denervation for the Management of Chronic Hypertension).

V další plánované klinické studii se chceme zaměřit na pacienty s fibrilací síní, protože jde o téma, které máme propracované a jsme v něm silní. U více než třetiny pacientů nemají zásadní vliv na vznik fibrilace strukturální změny srdce, ale právě arteriální hypertenze." Živý přenos radiofrekvenční ablace nervového zásobení renálních tepen je plánován na 16. prosince 2010 v rámci tradičního Kardiologického dne, který proběhne v kongresovém centru NNH.

Zdroj: Medical Tribune