NIP a DIOP se stávají nedílnou součástí moderní kvalitní zdravotní péče
Následná intenzivní péče (NIP) a dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) je moderní specializovaná péče o pacienty po prodělaném závažném onemocnění nebo úrazu. Nejedná se o LDN, hospic nebo rehabilitační zařízení, péče zde může trvat jen několik týdnů nebo i dlouhé měsíce či roky. Péči poskytují lékaři se specializací anestezie a intenzívní medicína ve spolupráci s konziliáři (chirurg, neurolog, kardiolog, psychiatr, případně i specialista v oboru hyperbarické medicíny). O dosavadních zkušenostech, úspěších, plánech do budoucna, ale i o problémech, na něž v praxi narážejí, diskutovali odborníci z této oblasti péče se svými kolegy z nemocnic v rámci vzdělávacího semináře, který 20. dubna 2023 uspořádala společnost Chronicare, poskytující péči pro pacienty s potřebou umělé plicní ventilace (UPV).
NIP navazuje na akutní intenzivní péči ARO/JIP a je určena pacientům, kteří jsou již ve stabilizovaném stavu, ale i nadále potřebují podporu vitálních funkcí, nejčastěji plicní ventilaci. Cílem péče na NIP je postupné odpojení pacienta od UPV a maximální zlepšení stavu tak, aby bylo možné jeho přeložení na oddělení DIOP, kde sice musí mít tracheostomii, ale dýchá již spontánně, případně do jiných zařízení následné péče, rehabilitačního zařízení nebo přímo do domácího ošetřování. Existují ale i situace, kdy přes veškerou péči a úsilí zlepšit zdravotní stav pacienta nelze. Tehdy je náplní péče zajištění maximálního komfortu pacienta s respektem k jeho individuálním potřebám.
„Naší snahou je pokud možno co největší počet pacientů vrátit zpátky do života v jeho co nejvyšší kvalitě. Neustále přitom musíme pracovat na zvyšování povědomí u příbuzných pacienta o tom, co je reálné vzhledem ke stavu pacienta a čeho lze dosáhnout,“ uvedla MUDr. Hana Csibrei, primářka Chronicare Nord v Ostravě, kde mají 20 lůžek NIP a 17 lůžek DIOP. Kromě kvalifikovaného personálu zde mají k dispozici i špičkové přístrojové vybavení, včetně kašlacího asistenta či velkého množství polohovacích a rehabilitačních pomůcek.
I když hlavním cílem péče je samozřejmě pacient, tým oddělení se snaží maximálně vyjít vstříc i rodinným příslušníkům a blízkým. Nezapomíná se ani na personál, pro nějž je snahou vytvářet funkční, příjemné a inspirativní prostředí. Ke stěžejním pilířům proto podle prim. Csibrei patří dobrá komunikace, a to na všech úrovních: mezi zdravotníky navzájem, mezi zdravotníky a pacienty a mezi zdravotníky a rodinnými příslušníky nemocných, kteří mají často nereálná očekávání. „Vyhovět každému nelze. Ve společnosti stále převládá trend, kdy je rodina přesvědčena, že každého musíme zachránit, a je těžké jim vysvětlit, že i když se nám to podaří, nepůjde již o hodnotný a kvalitní život,“ dodává.
Jak uvedl Pavel Ondráček, ředitel Chronicare Nord, veškerá péče poskytovaná NIP a DIOP je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění, kde existují tři úrovně péče: ošetřovací den následné intenzivní péče (NIP), následné ventilační péče (NVP) a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (DIOP), každá z nich s jinou úhradou, která ve zmíněném pořadí postupně klesá. „NIP je pojišťovnou limitována na 90 dnů, což je čas na to, abychom pacienta případně dokázali převést na spontánní ventilaci. Pokud na UPV zůstává závislý i po této době, přechází do kódu NVP, kde se předpokládá, že pacient je stabilizovaný a již nevyžaduje tak akutní a nákladnou péči. Tato fáze je časově neomezená. V okamžiku, kdy se nám podaří weaning, pacient je stabilní a nenastávají stavy vyžadující zpětné zapojení na ventilátor, překládá se na oddělení DIOP, kde jsou pacienti dlouhodobě nevyžadující podporu ventilace, ale stále s tracheostomií a s potřebou péče o dýchací cesty. Tato péče je limitována 180 dny,“ popsal Pavel Ondráček s tím, že v případě, že se do této doby nepodaří tracheostomii odstranit, nastává fáze vyjednávání se ZP a případné překlady pacientů. „Pokud jde o ošetřovací doby, tím, že v našem zařízení máme průměrně 42 dnů NIP, 33 dnů DIOP, je zřejmé, že z naší strany je péče a léčba pro plátce maximálně efektivní. Nemáme žádný důvod pacienty na lůžku z nějakého důvodu držet,“ doplnil. Jak praxe ukazuje, společná existence lůžek NIP a DIOP zajišťuje efektivnější, jednodušší a plynulejší provoz výhodnější a příjemnější nejen pro pacienty. V roce 2022 tak 145 ze 161 pacientů přijatých na DIOP přišlo ze zdejšího lůžka NIP (viz tabulku). Tím zde ale péče o pacienta nekončí, pracovníci se dále snaží monitorovat osudy svých pacientů, aby věděli, nakolik jim jejich péče přispěla ke zlepšení kvality života.
Weaningem to nekončí
Podle vedoucí lékařky oddělení NIP Chronicare Nord MUDr. Michaly Novákové se zde specializují na weaning u dlouhodobě ventilovaných pacientů. Ten je pozvolnější než v akutních případech. „Jde o individuální proces, který je u někoho rychlejší, u jiného pomalejší nebo bohužel vůbec žádný. Neoddělitelnou součástí zdejší péče je fyzioterapie, nutriční podpora, kognitivní terapie s cílem podpořit a obnovit zdraví buněk a těla a dlouhodobě zlepšit zdravotní stav pacientů a kvalitu jejich života.“
Kromě komplexní lékařské péče (na které se podílejí i konziliáři dalších oborů – chirurg, neurolog, psychiatr, kardiolog, radiolog, dále také oftalmolog, otorinolaryngolog nebo nově klinický farmaceut) jsou nedílnou součástí péče o pacienta především rehabilitace a fyzioterapie, ošetřovatelská péče, ošetřování dekubitů. Na lůžku NIP, kde se snaží o první kroky ve weaningu, probíhá také nácvik příjmu per os a soběstačnosti. Na oddělení DIOP následně pokračují v péči o DCD (odsávání, mikronebulizace, oxygenoterapie), pokračuje nácvik příjmu per os, soběstačnosti, hojení chronických ran a rehabilitační péče.
Většina pacientů přichází nejprve na lůžko NIP, kde je kromě pokračování v UPV zahájena kompletní ošetřovatelská péče, včetně polohování, odsávání a péče o dýchací cesty atd. „DIOP je stále ještě někdy vnímána jako popelka v koutě. V návaznosti péče je však pro pacienta velmi důležitá, pokračuje se v nácviku soběstačnosti, probíhá rehabilitace, pokračuje hojení chronických ran. Na rozdíl od akutního a techničtěji vybaveného NIP se nám někdy pacienti na lůžku DIOP zdají klidnější. Zdaleka tam nejsou jen nemocní neperspektivní se špatnou prognózou, ale jsou tam často i ti, kteří na NIP udělají velký pokrok a potřebují před přesunem do dalšího zařízení ještě další odbornou péči a čas,“ popisuje Mgr. Jitka Dvořáková, vrchní sestra Chronicare Nord, s tím, že pacienti z DIOP jsou nejčastěji překládáni do zařízení následné péče, LDN nebo do hospicové péče, ale i do rehabilitačních ústavů nebo přímo domů.
Složení personálu je pestré, na každém oddělení vede staniční sestra svůj tým složený z praktických sester, všeobecných sester a sester se specializací ARIP, na ošetřovatelské péči se podílejí i sanitáři a ošetřovatelé, každý den zde pracují fyzioterapeuti, ergoterapeut, zdravotně‑sociální pracovnice, která pomáhá řešit komunikaci s úřady, zajišťuje zařízení vhodná pro přesun daného pacienta atd. Denně také docházejí radiologičtí asistenti, jednou týdně nutriční terapeutka a logopedka.
Péči o pacienty zpestřuje canisterapie a pro ty, kteří nepreferují psy, zde nabízejí kontakt s terapeutickou kočkou. Pokud to počasí a stav pacienta dovoluje, snaží se s ním vyjet ven, z čehož profitují zejména ti, kteří jsou v zařízení dlouhodobě. „Bez motivace a týmové spolupráce tuto práci dělat nelze. Důležité ale také je, aby se o naší péči vědělo, aby bylo i v odborných kruzích chápáno, že nejsme lepší LDN nebo hospic, ale že pacienti se od nás posouvají často i domů. Za důležitou považujeme zpětnou vazbu, a to jak pozitivní, tak negativní, díky které se nám daří posouvat péči stále dál,“ uvedla Mgr. Dvořáková.
Rehabilitace u pacienta s tracheostomií
„Rehabilitace je velice široký pojem zahrnující obnovení fyzických, psychických, sociálních, případně pracovních schopností a dovedností, o které pacient kvůli onemocnění přišel. Podle individuálních potřeb nastupuje fyzioterapie, logopedie, ergoterapie. Společným znakem pacientů na NIP a DIOP je tracheostomická kanyla. Škála diagnóz tracheostomovaných pacientů je velice široká, od neurologických přes chirurgické, interní až ke spinálním. Různá bývá také spolupráce pacienta a úroveň poruchy vědomí, která nám mnohdy komplikuje práci s pacienty,“ popsal vedoucí fyzioterapeut Chronicare Nord Mgr. Kryštof Mareček. Jak doplnil, rehabilitační pracovníci se zaměřují na kvalitu dýchání a polykání, celkovou mobilitu pacienta a podporu kognitivních funkcí. Předpokladem úspěšné terapie je správná diagnostika, která hodnotí např. svalový tonus, hybnost končetin, fonaci atd. Na základě toho je pak snaha dané složky terapeuticky ovlivnit. Na prvním místě se terapeuti zaměřují na obnovu respiračních funkcí ve snaze ovlivnit kvalitu dechu atd. V případě respirační fyzioterapie je důležité využití lokalizovaného dýchání, ošetření měkkých tkání v oblasti, nácviku efektivního kašle, fonace a v neposlední řadě samotné manipulace s obturací tracheostomické kanyly. Ke zlepšení celkové mobility těla využívají např. bazální stimulaci, Vojtovu metodu, měkké a mobilizační techniky, vertikalizaci, mobilizaci nebo canisterapii. Využívat lze i fyzioterapii přístrojovou nebo pomůckami.
„Cílem našeho snažení je, aby pacient byl v co nejvyšší míře komfortu. To platí pro pacienty, kteří úspěšně zvládli odpojení a dekanylaci, ale také pro ty, které odpojit od ventilační podpory nelze. Vždy myslíme na to, aby kvalita života byla na prvním místě. Jen potom můžeme očekávat spokojenost pacienta, jeho rodiny i našeho personálu,“ shrnul Mgr. Mareček s tím, že důležité je nebát se při terapii využívat nejrůznějších metod.
Široké spektrum diagnóz vyžaduje mnoho profesí
To, že možnosti odborné spolupráce jsou v případě NIP široké, potvrdil prim. MUDr. Michal Hájek, Ph.D., z Centra hyperbarické medicíny Městské nemocnice Ostrava, který s ostravským zařízením NIP spolupracuje a léčí i některé jeho pacienty. Na semináři přiblížil současné aspekty a trendy hyperbarické medicíny. Jak uvedl, studií o účinnosti této metody léčby přibývá a spolu s tím přibývá i indikací. Hyperbarická metoda (HBO) je systémová léčba spočívající v krátkodobém, intermitentním, inhalačním podání 100% kyslíku za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický (zpravidla 200–280 kPa). Obvyklá doba trvání cyklu činí 120 minut, u některých onemocnění i přes 300 minut. Léčba probíhá jednou až třikrát denně a celkové množství expozic závisí na stavu pacienta a indikaci. HBO podporuje základní metabolické požadavky a pomáhá udržet buněčnou integritu a funkci, což může vést k záchraně končetiny a okrajově prokrvených tkání, může také oxygenovat bakteriální hypoxický nebo anoxický biofilm. Po jedné aplikaci HBO dochází k ovlivnění více než 8 100 genů během 24 hodin, osminásobně zvyšuje hodnotu autologních vaskulogenních kmenových buněk v krvi a stimuluje růst a diferenciaci kmenových buněk s trvalým efektem.
„Spolupráce s klinickými okruhy je velmi široká, snad s výjimkou psychiatrie spolupracujeme se všemi významnými klinickými obory medicíny. Situace v chronických indikacích je poměrně dobrá, horší je to u indikací akutních, kde chybí návaznost na komplement ARO/JIP. Jen pět z třinácti center poskytujících HBO v ČR aktuálně avizuje možnost přijetí pacientů v režimu 24/7, z toho pouze tři s možností UPV,“ uvedl prim. Hájek. Naopak k nejčastějším indikacím patří obtížně se hojící ulcerace u syndromu diabetické nohy, akutní percepční poruchy sluchu, závažná končetinová poranění spojená s ischémií, plynová embolie do mozkových tepen apod. Velmi dobrých výsledků je dosahováno i např. u těžkých nekrotizujících infekcí měkkých tkání, u těžkých otrav oxidem uhelnatým a u pacientů s poškozením CNS, zejména traumatické etiologie.
Jak připomněla MUDr. Nováková, podle zahraničních prací mělo v roce 2019 na 25 procent pacientů, kteří přežili kritické onemocnění nebo úraz, značné potíže s obnovením životních funkcí, pohybu a komunikace. Podle zahraničních statistik je počet pacientů, kteří potřebují následnou podporu základních životních funkcí, celosvětově odhadován na několik milionů. Jde tedy o péči velmi důležitou, jejíž význam bude do budoucna narůstat.
Přehled diagnóz, s nimiž na oddělení NIP pacienty přijímají, je velmi pestrý, nicméně k nejčastějším patří respirační selhání (CHOPN, AB pneumonie, metabolické onemocnění) a stavy po KPR. Pacientů s covidem‑19 oproti předchozím rokům znatelně ubývá. Dále se jedná o pacienty po kraniotraumatu, sepsi, CMP nebo spontánním IC krvácení. Z těch méně častých diagnóz jsou to poranění páteře, meningitida, encefalitida, epilepsie, myelopatie, polyneuropatie, intoxikace léky, hematologická onemocnění, delirium tremens, dušení a systémový lupus erythematodes.
„Přes značné úspěchy a nadšení z práce máme i řadu výzev, s nimiž je potřeba se vypořádat. Vzhledem k odloučenosti od jiného zdravotnického zařízení musíme zajistit dostupnost vyšetření a s tím související převozy pacientů. Musíme se spoléhat ve všech směrech sami na sebe,“ uvedla MUDr. Nováková. „Vzhledem k tomu, že pacienti jsou ventilovaní a monitorovaní, je k transportu potřeba záchranná služba (ZZSMSK), pro kterou to znamená další zátěž navíc a jejíž spolupráce si velmi ceníme. Pacienty se snažíme v průběhu hospitalizace a před propuštěním nebo překladem převádět na chronickou medikaci a léky, které může předepisovat praktický lékař.“ Jak poznamenala, povzbudivá je průměrná doba zdejší následné péče dosahující 40 dnů a zejména 63procentní úspěšnost přechodu pacientů buď přímo do domácího prostředí, nebo do další péče, z níž domů odcházejí, což je číslo v tomto oboru ne zcela obvyklé.
Kromě pracoviště v Ostravě provozuje Chronicare na území ČR další dvě zařízení v Brně a jedno v Nymburku, které se bude brzy přesouvat do nově vybudovaných prostor v Milovicích s 20 lůžky NIP a 9 lůžky DIOP.