Nikdo „osvícený“ zdravotnictví neuřídí
Mezinárodní konference věnovaná nákupu zdravotní péče se v ČR konala v době vášnivých diskusí o transformaci zdravotních pojišťoven. Nabídli přednášející z celého světa nějaký návod, zda je bezpečnější, když je správa veřejných zdrojů plně v rukou státu, nebo zda je efektivnější svěřit je komerčním subjektům?
James Rice: V Praze jsme se sešli už po čtvrté a na každé konferenci konstatujeme to samé. Na Zemi je v současnosti asi 197 států a ve všech se ozývají hlasy nespokojené s tamním zdravotním systémem. Všichni jsme na té samé dlouhé cestě hledání způsobů, jak získat vyšší hodnotu za peníze, které do systému vkládáme.
Hovoří se o čtyřech cílech, které má zdravotní systém plnit. Jsou jimi rovný přístup ke zdravotní péči, výkonnost, efektivita a možnost volby. Ideálem je rovnováha mezi nimi – a zkušenosti našich přednášejících z různých zemí ukazují, že nelze vše vyřešit prostou privatizací zdravotních pojišťoven nebo nemocnic. Nejlepší řešení bude asi představovat určitý mix soukromého a veřejného podílu v sektoru zdravotnictví.
Tomáš Macháček: Ve věcných záměrech reformních zákonů se hovoří o transformaci pojišťoven v ČR. O privatizaci VZP se neuvažuje, pokud tedy jako privatizaci budeme chápat jen transformaci zbývajících zaměstnaneckých a oborových pojišťoven, hovoříme vzhledem k počtu pojištěnců o nějakém třiceti- až čtyřicetiprocentním podílu na trhu. Jestliže James Rice hovoří o mixu veřejného a privátního sektoru, tak ve vládním návrhu ho přesně máte.
Z čeho usuzujete, že zrovna kombinace veřejnoprávních a soukromých subjektů je při správě zdravotního pojištění optimální – a jak může v praxi taková kooperace vypadat?
J. R.: Řekl bych, že to svými výsledky dokazuje třeba Švýcarsko nebo Nizozemsko, jejichž zdravotní systémy nabízejí zajímavé a funkční příklady takového mixu. Zdá se, že na dobré cestě je i britská Národní zdravotní služba, která v posledních letech věnuje vysokou pozornost nákupu „hodnoty za peníze“ a soustředí se na kvalitu poskytovaných služeb.
T. M.: Vývoj, který můžeme pozorovat u Národní zdravotní služby, je zajímavý tím, jak se jeho inovátoři snaží do institucionálního rámce, který letos bude starý 60 let, implementovat prvky nakupování zdravotních služeb, jež nakonec vede k soutěži poskytovatelů a k jejich vyšší zodpovědnosti vůči klientům.
J. R.: Ještě k té funkčnosti – celé zdravotní pojišťovenství v sobě zahrnuje řadu činností, které mohou buď plně, nebo sdíleně vykonávat veřejnoprávní i privátní subjekty. Ve státě Minnesotta, kde žiji, například může zdravotní pojištění nabízet pouze nezisková organizace, třeba nadace nebo církevní charita. Ale při zajišťování prakticky všech agend – výběru a správy pojistného, kalkulace cen, sledování kvality, účetnictví, analýz, úkonů pojistné matematiky apod. – může využívat služeb komerčních subjektů a za tyto služby jim pochopitelně i platit.
Najdeme ale i jiné modely. V některých zemích stát vlastní ne jednu, ale hned více pojišťoven, které si navzdory tomu navzájem konkurují kvalitou. Jiné státy povolují tak, jak to chystá ČR, vstup soukromých pojišťoven na trh, jiné zase preferují pouze neziskové organizace.
T. M.: Nicméně na konferenci vystoupil i Johan Hjertqvist, prezident společnosti Health Consumer Powerhouse, která každým rokem vydává studii o výkonnosti zdravotních systémů jak podle objektivních ukazatelů, tak i podle toho, jak je hodnotí sami pacienti. Když se podíváte na země, které jsou v čele tohoto žebříčku, vysledujete jistou zákonitost. Na prvních místech se pravidelně umisťují státy, jejichž zdravotní systémy jsou postaveny na principu více vzájemně si konkurujících plátců.
Podívejme se společně na výsledky jednání jednotlivých pracovních skupin summitu. Při jejich prezentaci jsem měl pocit, že u některých klíčových hráčů stále přetrvávají určité stereotypy. Plátci hovořili více o úsporách a šetření než o kvalitě a o tom, jak ji zaplatit. Poskytovatelé zdravotní péče se zase více soustředili na podmínky svých smluv a na okamžité výsledky akutní péče, jako by medicína příštího století neměla být především dlouhodobým managementem chronických onemocnění.
J. R.: Není náhodou, že nejsilnější byla letos skupina pacientů, které předsedala Jana Petrenko z Koalice pro zdraví a která dokázala nejpřesněji formulovat svá stanoviska k potřebám emencipovaných spotřebitelů. Druhou silnou skupinou byli regulátoři vedení poradkyní vašeho ministra zdravotnictví Lucií Bryndovou. Zamýšleli se nad tím, jak vytvořit taková pravidla, která povedou ke spravedlivé regulaci všech stran. Závěr je jednoznačný – spoléhat se pouze na tržní pravidla není možné, na druhé straně ale nefunguje ani víra v existenci elitní skupiny osvícených ministerských úředníků, kteří systém spravedlivě a pro blaho všech uřídí.
Což mi připomíná, že když jsem se začal před lety poprvé zajímat o zdravotní systémy postsocialistických zemí, vždy jsem říkal, že vedle dobrých zákonů budete potřebovat i dobré nositele změn. Je nezbytné investovat nejen do výchovy špiček v klinických oborech, ale také do vzdělávání zdravotnických ekonomů, manažerů, specialistů na informační technologie, odborníků na ošetřovatelství či domácí péči.
Pokud jde o kvalitu, abychom ji mohli nakupovat, musíme ji nejprve umět definovat. Většina poskytovatelů i plátců vychází stereotypně ze spokojenosti pacienta. V posledních pěti letech jsme se však dobrali poznání, že jde sice o důležitý indikátor, ale sám o sobě nestačí. Mnoho vyspělých zemí dnes již vychází z konceptu „pay for perfomance“, tedy platby za výsledek, a při tom vychází ze dvou až tří měřítek kvality. Například pokud chirurgická oddělení vykazují méně infekcí a pooperačních komplikací, mělo by se to projevit v ceně. Stejně tak by mělo být odměněno pracoviště vykazující méně rehospitalizací. Třetím měřítkem je pak počet chybných medikací. Hovoříme zatím o odměně zdravotnického zařízení jako celku, ale je možno samozřejmě jít ještě hloub a rozlišovat i v rámci jedné nemocnice. Zaměstnanci oddělení, které plní měřítka kvality, mohou být odměňováni lépe než jejich kolegové – a odměna patří pochopitelně nejen lékařům, ale i ošetřovatelskému personálu a manažerům.
T. M.: Právě přednášky na téma konceptu „pay for perfomance“ nám dokázaly, že mnohem důležitější než pronášet obecné a vzletné proklamace o zdravotnictví je na věci pracovat. Implementovat takový kontrakt mezi plátcem a poskytovatelem, který dokáže nemocnici za kvalitu odměnit, a tím pádem ji i donutit, aby zvýšila kvalitu a zlepšila výsledky. Velkou nevýhodou snah, které se zaměřují na praktické řešení praktických problémů, je to, že stojí čas, peníze, vyžadují dokonalé metodické i personální zázemí a změny není jednoduché udělat. Snazší je říkat jednoduché věty „nechte to na nás, my už všem řekneme, jak to mají dělat“. To jsou ale jen populistické proklamace vůdců, kteří se nás snaží přesvědčit, že vše jde udělat jednoduše, když to necháme na nich.
Zdroj: