Niemannova‑Pickova choroba typu C
Niemannova‑Pickova choroba je závažné onemocnění, které řadíme do skupiny lyzozomálních střádavých poruch. Vyskytuje se panetnicky, je autozomálně recesivně dědičná a zahrnuje několik subtypů, které se odlišují jak etiologií, tak průběhem a klinickými příznaky.
Od začátku 80. let minulého století byla heterogenní skupina Niemannovy‑Pickovy choroby rozdělena do dvou zřetelně oddělených jednotek na základě jejich metabolické poruchy: deficitu sfingomyelinázy včetně historických typů A a B, a poruchy transportu lipidů odpovídající Niemannově‑Pickově chorobě typu C, která není způsobena ani deficitem lyzozomálního enzymu, ani jeho kofaktoru.
Typ A má nejvyšší prevalenci v populaci aškenázských Židů a je vzácný v ostatních etnických skupinách. Typ B se naopak vyskytuje častěji v jižní Evropě, severní Africe, Turecku a na Arabském poloostrově. Příznaky jsou nejvíce vyjádřeny v kojeneckém a dětském věku, v pozdějším věku je symptomatologie méně nápadná a progrese obtíží pomalejší. Díky lepší informovanosti kliniků a dostupnosti diagnostických metod je správná diagnóza stanovena u stále většího množství pacientů, takže původně odhadovaná panetnická incidence Niemannovy‑Pickovy choroby typu C (NPC) 1 : 150 000 se ukazuje jako podhodnocená.
Niemannova‑Pickova choroba typu C je způsobena poruchou trafikace cholesterolu uvnitř buněk. V důsledku deficitu transportních proteinů NPC1 nebo NPC2 je cholesterol retinován v lyzozomech postižených buněk, hromadí se a vede k narušení jejich normální funkce. Cholesterol je nezbytný k mnoha pochodům zajišťujícím správné fungování organismu, například k myelinizaci nervových vláken, kde jeho deficit způsobuje závažné poruchy. NPC1 protein je zároveň nezbytný pro transport sfingosinu, který se hromadí v postižených buňkách spolu s cholesterolem a prohlubuje poruchu jejich normální funkce.
NPC se vyskytuje ve všech věkových skupinách, příznaky jsou heterogenní a závislé na věku. Již prenatálně může dojít k těžkému poškození plodu, potratu či předčasnému porodu, u novorozence bývá přítomen ascites, hepatopatie, protrahovaný ikterus, cholestáza, hepatosplenomegalie, průběh může být fatální.
V kojeneckém věku bývá nápadná hypotonie, neprospívání, psychomotorická retardace a splenomegalie. Plicní postižení s respiračním selháním je typické pro NPC2, tento typ NPC onemocnění je méně častý, vyskytuje se přibližně u 10 % všech nemocných. V časném dětství je většinou přítomna splenomegalie nebo hepatosplenomegalie, hypotonie, neobratnost, ataxie a časté pády. Ve školním věku může být prvním příznakem neobratnost, zhoršení prospěchu, paměti, změna chování, porucha spánku, mozečkové příznaky jako ataxie, dále dysartrie, dystonie, porucha polykání, jež může vést k opakovaným aspiracím. V této době se nejčastěji objevují i klasické příznaky typické pro toto onemocnění – paréza vertikálního pohledu a takzvaná gelastická kataplexie, tedy krátkodobá náhlá ztráta svalového tonu vyvolaná většinou emočním podnětem, nejčastěji smíchem. Mohou se objevit i záchvaty křečí s rozvojem sekundární epilepsie.
V adolescenci či dospělosti je nejčastějším projevem psychóza – schizofrenní projevy – sluchové, zrakové halucinace, paranoidní stavy, agrese, deprese, bipolární poruchy, často se vyskytuje rychle progredující neurologická a mentální deteriorace vedoucí až k demenci. Neurologické projevy jako tremor, dysmetrie, ataxie, poruchy řeči a další jsou často mylně považovány za vedlejší účinky léčby antipsychotiky. Viscerální projevy – organomegalie – ani paréza vertikálního pohledu se v dospělosti již nemusejí vyskytovat.
Podle údajů shromážděných v mezinárodním registru jsou nejčastějšími příznaky u NPC pacientů neobratnost a problémy s učením, a to u 87 % z nich. Ataxie se vyskytuje u 83 % pacientů, paréza vertikálního pohledu a dysfagie jsou popisovány u 80 % pacientů, dysartrie u zhruba 70 procent. Přibližně u 50 % je zaznamenána gelastická kataplexie, respirační problémy – nejčastěji v důsledku opakovaných aspirací – a epilepsie. Méně často zjišťujeme další příznaky jako poruchy spánku, jimiž trpí 42 % nemocných, psychiatrické projevy u 28 % či náhlou ztrátu sluchu u 15 % pacientů.
Jedinou dostupnou léčbou je v současnosti takzvaná substrát redukční terapie, což představuje podávání miglustatu, který blokuje syntézu glukocerebrosidu, prekurzoru nutného pro syntézu glykosfingolipidů. Tím je následně redukováno střádání těchto substancí v buňkách. V současné době je možno specifickou léčbou zmírnit průběh NPC onemocnění, zpomalit jeho progresi. O vyléčení bohužel nemůžeme hovořit, nejedná se o kauzální léčbu, která by spočívala v nápravě genetické informace vedoucí k normální produkci NPC1 či NPC2 proteinů. Přesto je léčba miglustatem v současné době jedinou možností, jak průběh onemocnění příznivě ovlivnit. Samozřejmě je nutno přistupovat k jednotlivým pacientům individuálně. Nelze ovšem očekávat zázraky, zejména je‑li léčba zahájena pozdě, to znamená již v době rozvinutých neurologických příznaků či mentální deteriorace. Protože se jedná o komplexní, multiorgánové postižení, je nutno poskytovat pacientům s touto diagnózou také komplexní péči. Jedná se nejen o symptomatickou terapii jednotlivých doprovodných příznaků, ale i o komplexní péči zahrnující spolupráci neurologů, ortopedů, chirurgů, ORL lékařů, nutričních poradců, psychoterapeutů a psychiatrů. Nezbytné je genetické poradenství v postižených rodinách a pomoc při řešení mnohdy obtížné sociální situace rodin.
Diagnostika v České republice je na velmi dobré úrovni, v porovnání s vyspělými zeměmi jsme na tom v poměru diagnostikovaných pacientů s NPC na počet obyvatel dokonce mnohdy lépe. Díky spolupráci s laboratoří molekulární genetiky v Ústavu pro dědičné metabolické poruchy máme možnost ověřit diagnózu NPC na DNA úrovni potvrzením specifické mutace. Velmi dobrá je i spolupráce s dětskými neurology, kteří jsou v rámci postgraduálního vzdělávání seznamováni s projevy typickými pro dědičné poruchy metabolismu včetně střádavých lyzozomálních onemocnění. Nyní se snažíme o užší spolupráci i v rámci dospělé neurologie a psychiatrie, a to formou seminářů, kde uvádíme základní informace o tomto onemocnění a o možnostech jeho diagnostiky v různých věkových skupinách.
Zdroj: Medical Tribune