Nezamýšlený úbytek hmotnosti u starších osob

SOUHRN

Nezamýšlený úbytek hmotnosti u osob starších 65 let je spojen se zvýšenou morbiditou i mortalitou. Jeho nejčastějšími příčinami bývají malignity, nemaligní gastrointestinální onemocnění a psychické poruchy. Celkově platí, že nemaligní choroby jsou v této populaci obvyklejšími příčinami nezamýšleného úbytku hmotnosti než malignity. Užívaná léčiva, zejména kombinují‑li se ve větším počtu, mohou mít negativní vliv na chuť k jídlu nebo mohou vyvolávat nevolnost, což bychom neměli přehlížet. K nezamýšlenému úbytku hmotnosti mohou přispívat sociální faktory. V 16–28 % případů nenalezneme žádnou snadno rozpoznatelnou příčinu. Doporučuje se provést vyšetření úplného krevního obrazu, základního metabolického panelu, jaterních funkcí a funkce štítné žlázy, stanovení koncentrace C‑reaktivního proteinu, vyšetření sedimentace erytrocytů, glykémie a koncentrace laktátdehydrogenázy a analýzu moči. Namístě je také rentgenové vyšetření hrudníku a vyloučení okultního krvácení do stolice. Zvážit lze rovněž ultrasonografické vyšetření břicha. Pokud při základních vyšetřeních nezjistíme patologický nález, je vhodné pacienta po dobu tří až šesti měsíců sledovat. Léčba se soustředí na řešení vyvolávající příčiny. Můžeme zahájit podávání doplňků stravy a zvýrazňovačů chuti a upravit stravu, aby zohledňovala preference nemocného a jeho případné obtíže se žvýkáním či polykáním. Léčiva stimulující chuť k jídlu mohou sice zajistit zvýšení hmotnosti, ale mají závažné nežádoucí účinky a nebylo prokázáno, že snižují mortalitu.

SUMMARY

Unintentional weight loss in persons older than 65 years is associated with increased morbidity and mortality. The most common etiologies are malignancy, nonmalignant gastrointestinal disease, and psychiatric conditions. Overall, nonmalignant diseases are more common causes of unintentional weight loss in this population than malignancy. Medication use and polypharmacy can interfere with taste or cause nausea and should not be overlooked. Social factors may contribute to unintentional weight loss. A readily identifiable cause is not found in 16% to 28% of cases. Recommended tests include a complete blood count, basic metabolic panel, liver function tests, thyroid function tests, C‑reactive protein levels, erythrocyte sedimentation rate, glucose measurement, lactate dehydrogenase measurement, and urinalysis. Chest radiography and fecal occult blood testing should be performed. Abdominal ultrasonography may also be considered. When baseline evaluation is unremarkable, a three‑ to six‑month observation period is justified. Treatment focuses on the underlying cause. Nutritional supplements and flavor enhancers, and dietary modification that takes into account patient preferences and chewing or swallowing disabilities may be considered. Appetite stimulants may increase weight but have serious adverse effects and no evidence of decreased mortality.

LITERATURA

1. McMinn J, Steel C, Bowman A. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ 2011;342:d1732.

2. Ritchie CS, Locher JL, Roth DL, et al. Unintentional weight loss predicts decline in activities of daily living function and life space mobility over 4 years among community‑dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:67–75.

3. Chapman KM, Nelson RA. Loss of appetite: managing unwanted weight loss in the older patient. Geriatrics 1994;49: 54–59.

4. Ensrud KE, Ewing SK, Stone KL, et al. Intentional and unintentional weight loss increase bone loss and hip fracture risk in older women. J Am Geriatr Soc 2003;51:1740–1747.

5. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995;43:329–337.

6. Locher JL, Roth DL, Ritchie CS, et al. Body mass index, weight loss, and mortality in community‑dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:1389–1392.

7. Newman AB, Yanez D, Harris T, et al. Weight change in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc 2001;49:1309–1318.

8. Atalayer D, Astbury NM. Anorexia of aging and gut hormones. Aging Dis 2013;4:264–275.

9. Ruscin JM, Page RL II, Yeager BF, et al. Tumor necrosis factor‑alpha and involuntary weight loss in elderly, community‑dwelling adults. Pharmacotherapy 2005;25:313–319.

10. Wallace JI, Schwartz RS. Epidemiology of weight loss in humans with special reference to wasting in the elderly. Int J Cardiol 2002;85:15–21.

11. Lankisch PG, Gerzmann M, Gerzmann JF, et al. Unintentional weight loss: diagnosis and prognosis. J Intern Med 2001;249:41–46.

12. Metalidis C, Knockaert DC, Bobbaers H, et al. Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provide adequate reassurance? Eur J Intern Med 2008;19:345–349.

13. Marton KI, Sox HC Jr, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981; 95:568–574.

14. Rabinovitz M, Pitlik SD, Leifer M, et al. Unintentional weight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986;146:186–187.

15. Wallace JI, et al. Involuntary weight loss in elderly outpatients: recognition, etiologies, and treatment. Clin Geriatr Med 1999;13:717–735.

16. Hernández JL, Riancho JA, Matorras P, et al. Clinical evaluation for cancer in patients with involuntary weight loss without specific symptoms. Am J Med 2003;114:613–617.

17. Alibhai SM, et al. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005; 172:773–780.

18. Stajkovic S, Aitken EM, Holroyd‑Leduc J. Unintentional weight loss in older adults [published correction appears in CMAJ 2011;183:935]. CMAJ 2011;183:443–449.

19. Huffman GB. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. Am Fam Physician 2002;65:640–650.

20. Morley JE, Silver AJ. Nutritional issues in nursing home care. Ann Intern Med 1995;123:850–859.

21. Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989; 44:31–34, 37.

22. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly. Nutr Rev 1996;54(1 pt 2):S59–S65.

23. The clinical and cost‑effectiveness of medical nutrition therapies: evidence and estimates of potential medical savings from the use of selected nutritional intervention. June 1996. Summary report prepared for the Nutrition Screening Initiative.

24. Arroll B, Goodyear‑Smith F, Crengle S, et al. Validation of PHQ‑2 and PHQ‑9 to screen for major depression in the primary care population. Ann Fam Med 2010;8:348–353.

25. Yesavage JA, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale. J Psychiatr Res 1982‑1983;17:37–49.

26. Ebell MH. Brief screening instruments for dementia in primary care. Am Fam Physician 2009;79:497–498, 500.

27. Padala KP, Keller BK, Potter JF. Weight loss treatment in long‑term care. J Nutr Elder 2007;26:1–20.

28. Boffelli S, Rozzini R, Trabucchi M. Nutritional intervention in special care units for dementia. J Am Geriatr Soc 2004;52:1216–1217.

29. Simmons SF, Patel AV. Nursing home staff delivery of oral liquid nutritional supplements to residents at risk for unintentional weight loss. J Am Geriatr Soc 2006;54:1372–1376.

30. Porter C, Schell ES, Kayser‑Jones J, et al. Dynamics of nutrition care among nursing home residents who are eating poorly. J Am Diet Assoc 1999;99:1444–1446.

31. Ruigrok J, Sheridan L. Life enrichment programme. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2006;19:420–429.

32. Schiffman SS, Graham BG. Taste and smell perception affect appetite and immunity in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000;54(suppl 3):S54–S63.

33. Mathey MF, Siebelink E, de Graaf C, et al. Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M200–M205.

34. Essed NH, van Staveren WA, Kok FJ, et al. No effect of 16 weeks flavor enhancement on dietary intake and nutritional status of nursing home elderly. Appetite 2007;48:29–36.

35. Ruiz Garcia V, López‑Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia‑cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD004310.

36. Fox CB, Treadway AK, Blaszczyk AT, et al. Megestrol acetate and mirtazapine for the treatment of unplanned weight loss in the elderly. Pharmacotherapy 2009;29:383–397.

37. Lacy C; American Pharmacists Association. Drug Information Handbook. 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi‑Comp; 2008.

38. Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 1990;65:2657–2662.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 1/2015 na straně 41

KOMENTÁŘ

Jarmila Křížová

Předložený článek Nezamýšlený úbytek hmotnosti u starších osob shrnuje častou a opomíjenou problematiku malnutrice v populaci seniorů. Malnutrice se dle referencí týká 10–30 % seniorů žijících doma, respektive 85 % v domovech důchodců nebo hospitalizovaných. Podvýživa jistě snižuje kvalitu života, přispívá ke vzniku různých nemocí a komplikací, které mohou vést k úmrtí.

Práce poukazuje na vysokou prevalenci nemaligní etiologie úbytku hmotnosti, včetně vlivů psychosociálních a vlivů podávané medikace a polypragmazie. Obecně je příčinou nedostatečný příjem živin a energie vzhledem k nárokům organismu. Kromě vyjmenovaných situací je třeba zdůraznit anorexii provázející častá chronická onemocnění seniorů (nemoci srdce, plic, jater, ledvin). Svou roli hraje i zhoršená soběstačnost, osamělost nebo chudoba. Bylo prokázáno, že „syndrom prázdné lednice“ u starších osob po propuštění z nemocnice je významným faktorem přispívajícím ke zvýšené morbiditě a nutnosti rehospitalizací v následujících týdnech. Opomíjeno bývá i potřebné navýšení příjmu energie a bílkovin v období rekonvalescence po těžších infekcích, po operacích, zlomeninách nebo vážnějších úrazech. Snížení množství kosterní svaloviny lze často přičíst fyzické inaktivitě starých lidí.

Včasnému záchytu malnutrice a její léčbě musí být věnována náležitá pozornost, abychom předešli rozvoji komplikací. Osoby s malnutricí mají v důsledku snížené svalové síly vyšší výskyt pádů a zlomenin. Poruchy výživy vedou k vyšší incidenci infekcí, pooperačních komplikací, dekubitů, je snížená schopnost rekonvalescence. Jakékoliv akutní onemocnění představuje pro seniory s malnutricí obrovské riziko rychlé ztráty svaloviny a soběstačnosti a nejednou trvalého upoutání na lůžko. Oslabení dýchacích svalů a zhoršená toaleta dýchacích cest bývají faktory vedoucí k rozvoji pneumonie, která může být příčinou úmrtí. Ze všech těchto důvodů se také většinou prodlužuje případná doba hospitalizace pacienta s podvýživou, což přináší i ekonomické důsledky.

V uvedeném článku jsou výborně zmíněny odkazy na použitelné dotazníky pro screening malnutrice seniorů, včetně hodnocení deprese a demence. Pro pacienty přijímané do nemocnice se velmi dobře osvědčil dotazník NRS 2002 dle Kondrupa hodnotící stav výživy, dynamiku jeho změn, schopnost samostatného příjmu potravy a závažnost celkového stavu nemocného; zohledňuje i věk. Na základě tohoto vyšetření zachytíme pacienty s rizikem malnutrice, u ostatních ho v týdenním intervalu opakujeme (tabulka 1). Zvláště je třeba zdůraznit, že důležitější informací než samotná hmotnost, resp. BMI, je úbytek hmotnosti v posledních měsících. Varovné je hubnutí o více než 5 % tělesné hmotnosti za poslední měsíc, resp. o více než 10 % za půl roku.

Jednoduchou metodou, která umožní posoudit množství svaloviny, je měření obvodu paže, resp. lýtka; užitečné je sledovat změnu těchto ukazatelů v čase, např. vlivem doporučené léčby.

Léčba úbytku hmotnosti začíná úpravou jídelníčku, velký důraz je kladen na individualizaci diety dle preferencí daného jedince. Senioři by neměli opomíjet svačiny, strava by měla být energeticky bohatá (smetanové jogurty, plnotučné sýry, čokoláda, oblíbené sladkosti, zmrzlina). Dostatečný přívod bílkovin zajistíme masem, vejci, tvarohem, sýry, luštěninami. Nezanedbatelný význam má i způsob stolování a estetická úprava jídel a prostředí.

Pokud zmíněná opatření nevedou k vzestupu hmotnosti, stav by se měl konzultovat s nutričním terapeutem, případně lékařem, ideálně výživovým specialistou-nutricionistou.

Nejjednodušším a nejrozšířenějším a velice účinným způsobem nutriční podpory starších osob je podávání enterální umělé výživy formou sippingu jako doplňku k běžné stravě. Na trhu je značné množství firemně vyráběných produktů, i zde bychom měli respektovat pacientovy preference a indikovat enterální výživu, která mu chutná; předem by měl mít možnost vyzkoušet více produktů a chuťových variant. Enterální výživa v malém objemu zajišťuje dodávku energie (1–2,5 kcal/ml) i jednotlivých složek výživy. V případě závažných poruch polykání nebo při výrazném nechutenství je třeba zavést nutriční nasogastrickou sondu a výživu podávat touto cestou. Při dysfunkci gastrointestinálního traktu je indikována výživa parenterální.

Část předloženého textu se zabývá možnostmi ovlivnění chuti k jídlu. K dispozici je megesterol acetát (Megace), který se ale pro řadu vážných nežádoucích účinků, především tromboembolické příhody, prakticky nepoužívá. Ostatní zmiňovaná léčiva nejsou v ČR k dispozici (cyproheptadin, dronabinol). Pozitivní vliv na zvýšení hmotnosti je popisován u některých psychofarmak. Z antidepresiv je to především mianserin a mirtazapin, z antipsychotik olanzapin, quetiapin či sulpirid. Symptomaticky se mohou při gastrointestinálních obtížích příznivě uplatnit prokinetika nebo antiemetika. Pokud není jasná kontraindikace, chuť k jídlu můžeme podpořit malou dávkou piva či vína.

Naprosto neopomenutelnou součástí péče o nutriční stav seniorů je i denní fyzická aktivita, i v době akutních onemocnění by měl být pobyt na lůžku omezen na minimální nezbytnou dobu.

SHRNUTÍ

Úbytek hmotnosti a ztráta svalové hmoty je v populaci starých lidí běžný a vážný problém, který má řadu zdravotních i ekonomických důsledků. Nutriční stav seniorů by měl být v rámci lékařských prohlídek pravidelně hodnocen, aby se mohlo na případnou poruchu výživy včas adekvátně reagovat. Jakákoliv hospitalizace představuje pro staré lidi vysoké riziko vzniku nebo prohloubení malnutrice, proto je pravidelný nutriční screening u hospitalizovaných seniorů naprosto nezbytný. Ruku v ruce s podávanou nutriční podporou jde i intenzivní rehabilitace.

MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Zdroj: Medicína po promoci