Neveďme odborné debaty tímto způsobem

V MT 25/2011 jsme na str. A8 zveřejnili otevřený dopis prof. MUDr. Karla Odrážky, Ph.D., člena výboru Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky. Šlo o reakci na pořad v Českém rozhlase o robotické chirurgii, kde podle něj zazněly některé zkreslené informace. V relaci vystoupil doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Ten nyní podobnou formou otevřeného dopisu komentuje text prof. Odrážky.

Vážení kolegové

dostal jsem od vás kopii otevřeného dopisu s výzvou k odborné reakci. Velmi rád tak učiním. Pan profesor Odrážka uvádí: „V rozhovoru se objevily údaje a tvrzení spadající do oblasti onkologie, které jsou zkreslené či nepravdivé. Proto si dovoluji vybrané pasáže rozhovoru komentovat.“ Já si však za svými tvrzeními plně stojím, jsou podpořena jak dostupnou světovou literaturou, tak i mými bohatými zkušenostmi s diagnostikou a léčbou nádorů prostaty. Dovolím si tedy glosovat některá údajně zkreslená data:

\\ Zpochybněné tvrzení, doc. Študent: „Všechny robotické výkony – léčí se s nimi nádorová onemocnění. Ta se v 90 % vyléčí, což znamená, že pacient nádorové onemocnění měl a už je nemá.“

\\ Komentář prof. Odrážky: Vyléčitelnost nádorových onemocnění u dospělých je v zemích EU přibližně 40 až 45 %, jak vyplývá z údajů evropského projektu EUROCARE‑4 (Francisci S, et al. Eur J Cancer 2009;45:1067–1079). Kurativní léčba solidních nádorů je obvykle multimodální a zahrnuje chirurgii, radioterapii a protinádorovou farmakoterapii.

Můj názor: Toto tvrzení je přirozeně obecné pro všechny typy solidních nádorů, některé jdou léčit hůře, například karcinom pankreatu či karcinom vaječníků. Jiné, zachycené včas, například nádory varlat, ale i prostaty, mají vysokou úspěšnost léčby. Já sám mohu dokumentovat úspěšnou kurativní léčbu ve vysokém procentu na urologické klinice v Olomouci. Data jsou zpracovávána IBA MU Brno, jejž vede docent Ladislav Dušek.

\\ Zpochybněné tvrzení, doc. Študent: „Pokud se karcinom prostaty zachytí včas, to znamená, když jsou nádorové buňky ještě uvnitř prostaty, nejlepší metodou, jak pacienta vyléčit, je chirurgicky prostatu celou kompletně odstranit.“ Redaktorka: „A tam skutečně těch 90 % platí?“ Doc. Študent: „Pokud se zachytí včas, tak platí možná 95 % i víc. A pro zajímavost, kdybychom pacienta ozářili, což je metoda alternativní, kdy platí buď operace, nebo ozáření, tak ozáření přijde v České republice na 220 000 korun a za operaci prostaty nám pojišťovna zaplatí 130 000 korun. Ozáření je téměř dvakrát tak drahé než operace a přitom máme data od nás i ze Spojených států, udávající až 50% lepší výsledek při operování (dlouhodobé, 10leté, 20leté přežití pacientů), než když jsou ozářeni.“

K tomuto tvrzení přikládám graf jediné dosud publikované studie.

\\ Komentář prof. Odrážky: Velmi renomované pracoviště v Detroitu nedávno uveřejnilo výsledky roboticky asistované radikální prostatektomie u 1 384 mužů operovaných v letech 2001 až 2005 (Menon M, et al. Eur Urol 2010;58:838–846). Pacienti s karcinomem omezeným na žlázu (pT2) měli 5leté přežití bez PSA relapsu 74 až 97 % v závislosti na histologii (Gleason skóre).

Můj názor: Prof. Odrážka trochu nepřesně srovnává celkové přežití a přežití bez PSA relapsu. Autor uvádí přežití bez PSA relapsu 75 procent. Tedy pacienti nepotřebovali ani adjuvantní radioterapii, ani adjuvantní hormonální léčbu. Samozřejmě jejich celkové přežití není po 5 letech 75 procent. Dlužno dodat, že většina radioterapie je v kombinaci s hormonální léčbou, tzv. chemickou kastrací, která je finančně velmi nákladná. Rovněž způsobuje spoustu nežádoucích vedlejších reakcí, např osteoporózu, jejíž léčba je opět finačně náročná, sekundární metabolický syndrom, diabetes, erektilní dysfunkci, zrychlení průběhu arteriosklerózy atd.

\\ Komentář prof. Odrážky: Onkologické výsledky radikální prostatektomie a radioterapie u lokalizovaného karcinomu prostaty jsou srovnatelné, metody se liší profilem toxicity. Respektovaná americká doporučení pro léčbu nádorového onemocnění (NCI verze 7. 10. 2011, NCCN verze 4‑2011) uvádějí obě možnosti léčby jako rovnocenné. Informovaný pacient by se měl sám rozhodnout, zda chce být operován nebo ozařován. V rozhovoru zmíněná data ze Spojených států o lepším výsledku při operování nejspíše vycházejí z práce Tewariho (Tewari A, et al. Urology 2006;68:1268–1274), která byla distribuována také během loňského kongresu České urologické společnosti. Uvedená práce hodnotila pacienty léčené v letech 1980 až 1997, tedy v době, kdy byly používány konvenční dávky záření. Výsledky současné radioterapie (3D‑CRT, IMRT) s eskalací dávky záření nelze srovnávat s radioterapií před 20 lety (Kuban DA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:1310–1317; Zelefsky MJ, et al. Eur Urol 2011 Aug 22 [Epub ahead of print]). Můj názor: Tedy i starší studie Tewariho potvrzuje data z mezinárodní studie vedené v Evropě minimálně o 10 let později.

\\ Zpochybněné tvrzení, doc. Študent: „Zlatým standardem v léčbě karcinomu prostaty lokalizovaného pouze na prostatu je operace.“; „Cena robotické operace ve výši 130 000 korun ve srovnání s ozářením, které stojí 200 000, by měla být standardem; tak proč dávat nadstandard, věc, která je méně účinná, to nemá logiku.“

\\ Komentář prof. Odrážky: Standardní léčbou lokalizovaného karcinomu prostaty je radikální prostatektomie nebo radioterapie. Standardní metodou kurativní radioterapie karcinomu prostaty není konvenční radioterapie s dávkou do 70 Gy. Standardními metodami léčby jsou moderní techniky radioterapie – 3D‑CRT, IMRT, IGRT s dávkou minimálně 75 Gy, permanentní LDR brachyterapie a HDR brachyterapie v kombinaci se zevní radioterapií.

Můj názor: Na kongresu AUA v roce 2010 prof. D. Amico (světově uznávaný radioterapeut) doporučil pro mladé muže s lokalizovaným karcinomem prostaty a očekávanou délkou života delší než 10 let bez komorbidit jako preferující kurativní modalitu radikální prostatektomii. Důvodem jsou výše uvedené křivky dlouhodobého přežití (viz graf). To je i má dlouhodobá klinická zkušenost. Pokud jde o cenu jednotlivých léčebných modalit, tak tady si skutečně nejsem jist, a poprosil bych profesora Odrážku, Ph.D., o potvrzení, zda mnou uváděné ceny za kurativní radioterapii jsou uvedeny správně. Mně dostupné informace jsou uvedeny v tabulce výše.

\\ Závěr dopisu prof. Odrážky: Hluboce si vážím spolupráce mezi urology a onkology, kterou léta společně budujeme a daří se nám ji rozvíjet. Podporuji vzájemný respekt a férovou argumentaci. Můj názor: I já si práce všech kolegů vysoce vážím. Nedoporučoval bych však vést odborné debaty tímto způsobem. Plést hrušky a jablka před laickou veřejností nepovažuji za férovou argumentaci.

------

autor: Doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.,
Urologicka klinika FN a LF UP Olomouc;

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune