NEURO‑SKI 2011 akcentoval klinická témata

Název konference Neuro ‑Ski asociuje lyžařský meeting, což se při konání akce v Krkonoších zdá logické. Nicméně zeptáme‑li se přednosty Neurologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové MUDr. Radomíra Talába, CSc., ukáže se, že pravda je jiná: „Reálně je zkratka NEURO‑SKI složena z prvních písmen hlavních oblastí našeho odborného zájmu v neurovědách – pokrývá klinická témata včetně urgentní neurologie (NEURO), neurochirurgické léčby (S), urgentní medicíny (K) a neuroradiologie‑zobrazování (I) se zaměřením na interdisciplinární odborná neuro‑témata, tedy NEURO‑logy Surgery Kritical care  imaging.

Výroční setkání příznivců neurověd, neurologů, neuropatologů, neuroradiologů, neurochirurgů a dalších specialistů proběhlo ve dnech 17. až 19. března 2011 v hotelu Svornost v Harrachově. Vědecké konference se letos zúčastnily téměř dvě stovky odborníků, kteří již tradičně obdrželi vedle standardních materiálů konference Supplementum A Neurologie pro praxi s abstrakty přednášek.

Program konference byl rozdělen do několika bloků, v rámci nichž proběhly přednášky a postgraduální přednášky, rovněž tak živé diskuse nad prezentovanými postery. Níže si můžete přečíst stručný obsah několika přednášek z celkových třiceti tří sdělení.

Cerebrovaskulární kardioembolické ischemické CM

Přednášku tohoto bloku prezentovala MUDr. Dagmar Krajíčková, CSc., z Neurologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Ve svém vystoupení se zamýšlela nad skutečností, že určení subtypu, tedy vlastně příčiny iktu, je vždy zatíženo určitým stupněm nejistoty, neboť neexistují ani klinické, ani radiologické obrazy, které by byly pro určitý mechanismus specifické.

Navíc je pro většinu starších pacientů typické, že trpí vícero chorobnými stavy najednou, z nichž každý sám o sobě by mohl k ischemické cévní mozkové příhodě vést. Přitom správné určení příčiny ischemického iktu má zásadní význam pro snížení jeho recidivy.

Na kardioemboligenní původ cévní ischemické příhody lze však usuzovat, pokud nastanou tyto situace: apoplektický vznik těžké ložiskové symptomatiky během několika sekund či minut, absence předchozí transitorní ischemické ataky, průkaz kardiálního zdroje embolizace, nález známek čerstvé embolizace do jiných orgánů, jako jsou slezina, ledviny či končetiny, rychlé, tedy řádově v hodinách, zlepšení stavu, pacient mladší a bez jiných rizikových faktorů cévní mozkové příhody, bolest hlavy v akutní fázi cévní mozkové příhody a průkaz čerstvého, ev. Hemorrhagického intarzovaného infarktu.

Současná detekce ischemických ložisek různého stáří v různých oblastech mozkového parenchymu, lokalizovaných spíše subkortikálně, je podpůrným nálezem vysoké hodnoty. Srdeční onemocnění se rozděluje z hlediska potenciálního rizika embolizace do mozkové cirkulace na kategorii vysoké riziko a kategorii nízké či nejisté. Pokud se pacient nachází v kategorii první, je možné diagnózu kadioembolizace učinit bez použití dalších vyšetřovacích metod v případě, že klinický obraz má příslušné rysy.

Druhou postgraduální přednáškou tohoto bloku byla práce MUDr. Petra Pařízka, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který pohovořil o léčbě fibrilace síní ve světle nových Evropských doporučení. Upozornil, že fibrilace síní je nejčastější setrvalou poruchou srdečního rytmu a nejčastější klinicky významnou arytmií. Její výskyt v dospělé populaci se udává kolem jednoho procenta, v příštích 50 letech se počet pacientů s fibrilací síní zvýší 2,5‑ až 5krát.

Fibrilace síní má různé příčiny vzniku a rozdílnou manifestaci, odrazem čehož je i velmi variabilní léčba: akutní ataka symptomatické fibrilace síní často vyžaduje kardioverzi, po níž je často nutná prevence recidiv nebo paroxysmů fibrilace síní, persistující a málo symptomatická se léčí obvykle kontrolou srdeční frekvence. Základními způsoby léčby FS je kontrola rytmu, kontrola frekvence a prevence tromboembolických příhod.

Mnoho studií se věnovalo otázce, zda spíše kontrolovat frekvenci, či rytmus. U málo symptomatických nebo asymptomatických pacientů postačuje kontrola srdeční frekvence s tím, že je zapotřebí symptomy hodnotit velmi pečlivě, neboť je velká skupina pacientů, kteří se dokážou na určité omezení dané fibrilací síní adaptovat. Kontrola frekvence je také výhodnější pro starší pacienty a pacienty s řadou přidružených onemocnění. Lepší prognózu, zdá se, mají pacienti se sinusovým rytmem, avšak pokud je generován bez farmakologického přispění. Všeobecně lze říci, že kontrola rytmu je preferována v počátečních fázích léčby. Je‑li tato léčba účinná, dobře tolerovaná a provázena malým rizikem nežádoucích účinků, je vhodné v ní pokračovat.

Zajímavým modelem je tzv. upstream léčba, která se snaží velmi časně zasáhnout do patogeneze vzniku fibrilace síní, do procesu remodelace síní a celého srdce, který následně vede k udržování stavu fibrilace. Jakým způsobem může fibrilace síní potenciálně přispět ke vzniku kardioemboligenní cévní mozkové příhody, lze odhadnout podle CHA2DS2‑VASc skóre neboli Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65–74 years, Sex category.

Je‑li rovno nule, znamená malé až zanedbatelné riziko a tito pacienti nemusejí  být léčeni antitrombotickou léčbou, pokud je však rovno jedné a výše, je antitrombotická terapie nezbytná. Riziko krvácivých komplikací fibrilace síní odhaduje HAS‑BLED neboli Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile International Normalized Ratio, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly, které, pokud je rovno třem a více, znamená vysoké riziko. Terapie pacientů musí být pak uzpůsobena hodnotám těchto ukazatelů.

Novinky v rekanalizační léčbě

Kasuistik tohoto bloku se ujal kolektiv lékařů z Radiologické a Neurologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Prezentovali 12 případů, v nichž užili odpoutatelný retrahovatelný stent Solitaire AB, ev3, USA k okamžitému obnovení toku při uzávěru předních povodí mozkových tepen. Zavedení tohoto stentu je relativně snadné, po jeho uložení na místo dojde ve většině případů k okamžitému obnovení průtoku uzavřenou tepnou a současně je možné jej použít k extrakci embolu.

Zároveň je možné jej ponechat v místě uzávěru i po opakovaném zavedení. V souboru 12 pacientů lékaři vytáhli stent zároveň s embolem v 11 případech, v jednom případě došlo k neúspěšnému pokusu o extrakci z A2 úseku arteria cerebri anterior, a proto byl stent v místě uzávěru odpoután. V jednom případě došlo k zachycení stentu s trombem v dalším stentu zavedeném v extrakraniální arteria carotis interna při léčbě kombinovaného uzávěru extra‑ a intrakraniálního řečiště. Zachycený stent byl odpoután a přichycen ke stěně paralelně zavedeným karotickým stentem.

Nad bezpečností a efektivitou rekanalizační léčby u nemocných starších 80 let se zamýšlela MUDr. Dagmar Krajíčková, CSc., z Neurologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Od ledna 2009 European Stroke Organization vyřadila věk nad 80 let z kontraindikace trombolytické léčby, neboť se zjistilo, že i tito pacienti z léčby profitují. Ischemické ikty jsou ve většině případů komplikací aterosklerotického procesu. V roce 2050 se odhaduje podíl více než 80letých osob ve společnosti na třetinový.

Léčba cévní mozkové příhody je drahá nejen v akutní fázi, ale velké procento nákladů jde na vrub často i doživotní péče o nemocné, kteří přežili trvale invalidizováni. Registr SITS‑MOST (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke‑Monitoring Study) ukázal, že některá rekanalizační metoda byla užita u pacientů starších 80 let v 9 % případů. Tříměsíční mortalita u těchto pacientů dosáhla 30,2 %, kdežto u mladších byla 12,2 %, nicméně tento horší klinický výsledek nebyl způsoben věkem (zde analýza ukázala 1,8 vs. 1,7 %). Správně indikovaná rekanalizační léčba představuje i pro tuto věkovou kategorii benefit.

Varia cerebrovaskulární

MUDr. Pavel Rejtar z Radiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové představil soubor 52 dětí s diagnózou posthemorrhagického hydrocefalu, jejž vyšetřil spolu se svými kolegy v letech 1999 až 2008 a na kterém zkoumali přesnost metody tlakového provokačního testu v ultrazvukové diagnostice intrakraniální hypertenze u těchto novorozenců. Z celkového počtu dětí mělo 73 % nízkou porodní váhu, narodili se v průměru kolem 28. týdne. Cílem výzkumu bylo ověřit, zda klidový nebo kompresní index rezistence koreluje s přítomností intrakraniální hypertenze.

Průměrně se posthemorrhagický hydrocefalus objevil za 16 dnů po porodu, u 95 % lékaři prokázali do 19. dne intrakraniální hypertenzi. Celková přesnost metody dosáhla 93,2 % při senzitivitě 95,5 % a nízké specificitě 36,4 procenta. Závěry ukázaly, že kompresní dopplerovská ultrasonografie dokáže s vysokou přesností stanovit přítomnost nitrolební hypertenze, a to ještě před rozvojem klinických příznaků.

Autoimunita a nervový systém

Doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., z Neurologické kliniky PKN a. s. ve své přednášce připomněl, že autoimunitní mechanismus je v etiopatogenezi neuropatií poměrně častý. Povětšinou jsou přítomny protilátky proti různým antigenům periferních nervů. Existuje však celá řada neuropatií, u nichž předpokládáme imunitní mechanismus, ale protilátky prokázány dosud nebyly – sem patří např. bolestivá brachiální plexitida. Diferenciální diagnostika autoimunitních neuropatií je poměrně obtížná, správné stanovení diagnózy má však velký smysl, protože jsou tyto neuropatie dobře léčitelné či alespoň ovlivnitelné.

Vzhledem k tomu, že léčba je finančně náročná a také náročná na erudici pracoviště, je tendence k jejímu soustředění do center pro neuromuskulární choroby.

Problematiku léčby roztroušené sklerózy přednesla MUDr. Eva Meluzínová z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Upozornila na skutečnost, že léčba roztroušené sklerózy musí být zahájena včas, neboť jinak mohou převládnout mechanismy neurodegenerace, které stávajícími léčebnými možnostmi nejsou ovlivnitelné. Stejně tak je zapotřebí, aby pacient na léčbu dostatečně odpovídal.

Řada studií prokázala oddálení rozvoje klinických symptomů roztroušené sklerózy, pokud byli pacienti léčeni již ve stadiu klinicky izolovaného syndromu. V České republice jsou pro chorobu modifikující léčbu pacientů s vysokým rizikem rozvoje roztroušené sklerózy schváleny tři léky: Avonex, Betaferone a Copaxone.

V MS centru při pražské FN Motol jeho lékaři zařazují pacienty léčené přípravkem Avonex do prospektivní studie za účelem včas odhalit pacienty, kteří na léčbu neodpovídají dostatečně již v době, kdy se ještě nemusí projevit klinická aktivita onemocnění. Těmto pacientům může včasná změna terapie pomoci, aby se nedostali do ireversibilní fáze onemocnění. Pacienti jsou v rámci studie sledováni v pravidelných intervalech klinicky i laboratorně, kdy jsou zjišťovány neutralizační protilátky a protein MxA v krvi. Po šesti měsících od nasazení terapie pacienti absolvují vyšetření magnetickou rezonancí, která je dále opakována v ročních intervalech.

MUDr. Eva Krasulová z MS centra při VFN Praha hovořila o současných klinických zkušenostech s první monoklonální protilátkou v léčbě roztroušené sklerózy – natalizumabem. Natalizumab je schválený FDA a EMA jako lék s účinností na snížení výskytu relapsů a omezení progrese invalidity pro pacienty s relaps‑remitentní formou RS.

Z klinických studií kontrolovaných placebem vyplývá, že účinnost natalizumabu na zánětlivou aktivitu této autoimunitní choroby může být až dvojnásobná ve srovnání s imunomodulačními léky první volby. Užívá se především k eskalaci léčby roztroušené sklerózy, pokud pacient trpí vysokou aktivitou onemocnění a rychle se rozvíjející invaliditou. Cílovou skupinou jsou pacienti, kteří již byli léčeni imunomodulační léčbou první volby (interferonem beta nebo glatiramer acetátem) a tato léčba nebyla u nich účinná. Další skupinou pacientů, jimž je dnes možné natalizumab indikovat, jsou nemocní bez předchozí chorobu modifikující léčby, kteří vykazují vysokou aktivitu RS a špatnou prognózu již v době stanovení diagnózy.

                                                                                                                                     ija

Zdroj: Medical Tribune