Neuropatická bolest v ordinaci praktického lékaře
Problematika neuropatické bolesti v současnosti nabývá na významu, a to hned z několika důvodů. Poslední dekáda přinesla řadu nových poznatků, z nichž vyplývá, že tato nosologická jednotka se vyskytuje mnohem častěji, než jsme si až dosud mysleli. Zároveň jsme významně pokročili ve farmakoterapii, k dispozici už máme některá velmi účinná a bezpečná léčiva. Na nedávné V. jarní interaktivní konferenci SVL ČLS JEP ve Slovanském domě v Praze vystoupil MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Shrnul zde nejdůležitější poznatky, které mohou lékařům v primární péči pomoci se s tímto problémem lépe vypořádávat.
V primární péči je velmi důležité rozlišit akutní (nociceptivní) bolest od bolesti chronické. „Nociceptivní bolest je pozitivním signálem – nese s sebou informaci o tom, že někde dochází k narušení integrity tkáně, obvykle je vyvolána známým podnětem a ustupuje po jeho odstranění. Chronická bolest je dnes chápána jako samostatné onemocnění, měla by trvat nejméně tři měsíce. Ne vždy je známa její příčina a může velmi výrazně ovlivňovat kvalitu života našich pacientů,“ vypočítává na úvod MUDr. Mazanec a dodává, že chronická a posléze neuropatická bolest je v ordinacích praktických lékařů významným problémem, což dokládá průzkum, který byl proveden asi na 6 000 pacientech ve Velké Británii. Z tohoto počtu celých 48 % jedinců udávalo, že trpí chronickou bolestí, přičemž 8 % nemocných z této skupiny splňovalo kritéria pro neuropatickou komponentu bolesti. V České republice podobné šetření zatím nebylo provedeno, data z center pro léčbu bolesti však hovoří asi o 25% zastoupení neuropatické bolesti mezi jejich klienty.
Častější, než jsme mysleli
Prevalence neuropatické bolesti stoupá s věkem, mezi staršími 70 let ji nalézáme až u poloviny všech bolestivých stavů. „Novinkou je zjištění, že kromě známých nosologických jednotek, jako jsou postherpetická neuralgie, diabetická neuropatie nebo pooperační bolesti, je možné neuropatickou komponentu vysledovat také u běžnějších onemocnění, například u chronických bolestí zad, osteoartrózy či posttraumatických stavů. Neuropatická bolest se vyskytuje mnohem častěji, než jsme si až dosud mysleli,“ míní MUDr. Mazanec. Mezinárodní asociace pro studium bolesti také nedávno změnila definici neuropatické bolesti – je to výhradně taková bolest, která se objevuje v důsledku onemocnění somatosenzitivního systému.
Nejčastějším symptomem je palčivá, šlehavá, vystřelující bolest, někdy je popisována jako pálivá či píchavá. Typická je zde nepřiměřená bolest (hyperalgezie) nebo allodynie (nebolestivý podnět je vnímán bolestivě). V periferním nervovém systému bývají nejčastějšími příčinami neuropatické bolesti diabetické a kompresivní neuropatie či vaskulitidy, v oblasti plexů potom úrazy nebo vzácná neuralgická amyotrofie. Neuropatickou komponentu mívají také kořenové syndromy, ať už kompresivní nebo zánětlivé. „Neuropatická bolest na úrovni periferního nervového systému není generována nociceptory, vzniká až v průběhu konkrétního nervu. Neustálý přísun bolestivých impulsů po somatosenzitivní dráze až do mozkové kůry vede ke vzniku dominanty a k potlačení inhibičních drah,“ vysvětluje MUDr. Mazanec. Na centrální úrovni se neuropatická komponenta objevuje u nemocných s netraumatickými kompresemi míchy – např. v oblasti krčního páteřního kanálu, dále při úrazech a nádorech míchy, u roztroušené sklerózy a degenerativních míšních postižení. Výjimkou není ani neuropatická bolest po cévní mozkové příhodě.
Jak postupovat
Pro klinickou praxi je nesmírně důležité odlišit nociceptivní a neuropatickou komponentu bolesti. Proto se používají tzv. deskriptory neuropatické bolesti. Podle MUDr. Mazance se jedná o různé dotazníky, které šetří čas lékaře a svým způsobem připravují nemocné na další pohovor. „Po světě se jich používá asi pět, v České republice je to dotazník ‚Pain‑Detect‘, který jsme převzali z Německa. Nemocný jej může samostatně vyplnit bez účasti zdravotníka, například v čekárně. Jedna jeho část je vlastně vizuální analogová škála bolesti, kam dotazovaný vyplňuje intenzitu svojí bolesti, dále zakresluje její průběh a lokalizaci. Následujících sedm otázek je klíčových pro detekci neuropatické komponenty a výsledné skóre potom určuje její pravděpodobnost.
Žádný dotazník samozřejmě nemůže nahradit pohovor s lékařem. Pacient při něm svoji bolest charakterizuje a lokalizuje, lékař může detekovat různé poruchy citlivosti a měl by se soustředit na pojmy jako vystřelující bolest, nepříjemné brnění, mravenčení či pálení. „Neuropatická bolest je nesmírně heterogenní syndrom, o jejím průběhu rozhodují také individualita nemocného a psychosomatické projekce. Kromě vlastní lokalizace bolesti hrají významnou roli emoce, kognice a ovlivnění chování nemocného. Ve vyšším věku může její průběh navíc ovlivňovat řada komorbidit,“ vypočítává MUDr. Mazanec. Z uvedeného vyplývá, že péče o nemocné s neuropatickou komponentou má velmi často mezioborový charakter. Je možné ji rozdělit na péči konzervativní a intervenční. V konzervativní oblasti může léčbu výrazně ovlivnit praktický lékař či neurolog, dále rehabilitační specialista a psycholog. Intervenční terapii vedou specialisté z center pro léčbu bolesti (velmi často algeziologové či anesteziologové) a neurochirurgové.
Na prvním místě by se měl lékař vždy pokusit odhalit příčinu bolesti, pak už nastupuje lokální či systémová symptomatická léčba. Existuje řada guidelines pro nasazení farmakoterapie, důležité je ale vědět, že „klasická“ analgetika (např. ibuprofen či diclofenak), která jsou účinná u nociceptivní bolesti, zde nefungují. Opioidy (tramadol) jsou účinné pouze ve vysokých dávkách.
„K dispozici už naštěstí máme mnohem účinnější přípravky. Léky první linie jsou zde antikonvulziva gabapentin či pregabalin, jejichž účinnost byla v této indikaci doložena výsledky několika klinických studií, a antidepresiva (amitriptylin nebo duloxetin). Léky z jedné skupiny zde můžeme při neúspěchu zaměnit za přípravky ze skupiny druhé. Teprve pak přichází na řadu konzultace se specializovaným pracovištěm a zvážení nasazení opioidů nebo neuromodulační terapie, která už patří do kompetence specialistů. Neuropatickou bolest velmi často provázejí poruchy spánku, deprese a jiné komorbidity. Také na ně bychom měli při léčbě neuropatické bolesti myslet – v této souvislosti už máme v rukou výsledky studií s pregabalinem a gabapentinem, které jsou i v těchto indikacích velmi účinné,“ uvádí MUDr. Mazanec a na závěr připomíná, že nerozpoznání neuropatické bolesti může vést k nadužívání léčiv, jež nebudou příliš účinná, se zvýšeným rizikem vzniku lékové závislosti. Naopak správně rozpoznaná neuropatická bolest, včasná konzultace se specializovaným pracovištěm a racionální farmakoterapie může vést ke zmírnění bolesti a k výraznému zlepšení kvality života nemocných.
_____________________________________________________________________________________________________
Koncept smíšené bolesti
Novým poznatkem v oblasti výzkumu neuropatické bolesti je koncept smíšené bolesti. Řada bolestivých stavů má podle MUDr. Mazance obě komponenty – nociceptivní i neuropatickou. Typickými příklady mohou být vertebrogenní, nádorové či posttraumatické bolesti. U kořenových syndromů jsou nociceptory drážděny vlastní kompresí nervu, jeho otok či sterilní zánět se podílejí na vzniku bolesti neuropatické. Jiným příkladem je situace, kdy po operaci bederní páteře nedojde u některých problémových nemocných ke zlepšení klinického stavu – naopak se rozvine chronická bolest (failed back surgery syndrome). Bývá to způsobeno fibrotickými změnami páteřního kanálu.
_____________________________________________________________________________________________________
Zdroj: Medical Tribune