Neuropatická bolest v algeziologické ambulanci

Přední český algeziolog, MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., primář Centra pro léčbu a výzkum bolestivých stavů FN Motol v Praze a místopředseda Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP, hovořil na podzimních Česko‑slovenských dialozích o bolesti v Jindřichově Hradci o současných možnostech a úskalích farmakoterapie neuropatické bolesti.

Z epidemiologického hlediska se neuropatická bolest (NB) týká až nečekaně vysokého počtu nemocných a její prevalence se zvyšuje s věkem – jen diabetická polyneuropatie postihuje asi polovinu pacientů starších 60 let, NB je ve výrazně vyšších procentech v současnosti popisována také u jedinců s centrálními formami bolesti (u syringomyelie postihuje 75 %, u roztroušené sklerózy 30 % a ischemické cévní mozkové příhody 8 % nemocných). „Není jednoduché nalézt úplnou shodu při definování NB, neurogenní bolesti jsou v našich podmínkách spíše akutní léze či tranzientní příznaky, neuropatická je spíše bolest chronická s hyperexcitacemi spino‑thalamické dráhy. NB je dnes chápána jako klinický syndrom, jehož součástí jsou, kromě různých typů bolesti, další senzitivní symptomy, a to jak pozitivní, tak negativní. Mohou být přítomny i další příznaky postižení periferního a centrálního nervového systému (motorické, autonomní) a přidružené komorbidity (afektivní poruchy, poruchy spánku). Rozlišujeme formu periferní a centrální,“ definuje na úvod J. Kozák.

Nová definice a přísná diagnostická kritéria

Těžištěm současné diagnostiky NB je hlavně neurologické vyšetření, které by mělo být zaměřeno především na hodnocení čití a výsledky pomocných vyšetření. Nová definice (původní z roku 1994 již nevyhovuje) říká, že NB vzniká jako přímý důsledek léze či onemocnění (nestačí jen dysfunkce) somatosenzorické části nervového systému a zavádí jisté, pravděpodobné a možné diagnostické kategorie. Podle Treedeho (2008) NB nevyžaduje stimulaci nocisenzorů, i když jejich současná stimulace může bolest zvýrazňovat. „Nová diagnostická kritéria jsou nesmírně důležitá, protože do jisté míry relativizují pohledy na NB – dnes už víme, že to zkrátka ‚není tak jednoduché‘. Definována jsou kritéria 1 až 4, velmi záleží na charakteru a distribuci bolesti (kritérium 1), přítomnosti léze nebo nemoci postihující periferní či centrální somatosenzorický systém (2) a pozitivních či negativních senzitivních příznacích (3), důležitý je také etiologický průkaz distribuce odpovídající bolesti pomocí konfirmačních testů (4). Kritéria jsou obecně velmi přísná, anamnestický průkaz 1 + 2 znamená jen možnou, 1 + 2 + 3 pravděpodobnou a pouze současná pozitivita všech kritérií jistou diagnózu NB,“ vypočítává J. Kozák a upozorňuje na další diagnostické komplikace – charakteristiky NB jsou totiž značně složité a leckdy i protichůdné. Například obě její základní složky (trvalá a záchvatovitá) se mohou často kombinovat, NB může být lokalizována povrchově i do hloubky, mívá výraznou afektivní složku s depresivními poruchami a změnami osobnosti, typickým příznakem je porucha tepelného čití v kombinaci s hyperalgezií, může se zesilovat pohybem i v klidu, bývá přítomen více než jeden typ bolesti a kombinace vícero příznaků apod. Diagnostický proces tedy může být neobyčejně složitý – i klinické případy, které vypadají jako typicky nociceptivní bolest, se z hlediska odezvy na farmakoterapii mohou podle J. Kozáka ukázat jako jednoznačně neuropatické.

Není to tak jednoduché

V rámci klinického vyšetření je důležité diagnostikovat etiologii základního onemocnění, rozlišit podíl nocicepční, neuropatické a psychosociální složky bolesti a jako základní kritérium prokázat postižení somatosenzorické části nervového systému s odpovídající poruchou čití se vztahem k bolestivé symptomatice. Správně vedeným klinickým vyšetřením a vhodnými dotazy je třeba rozklíčovat, zda se jedná o intermitentní, kontinuální či spontánní NB, a je nutné myslet na to, že vyjmenované subtypy se mohou různě kombinovat. Varovným příznakem mohou být i senzitivní symptomy, které nemusejí být vnímány jako bolest (mravenčení, svědění, brnění) – ty by při klinickém vyšetření určitě neměly být zanedbávány. Pro stimulovanou NB jsou typické hyperalgezie a allodynie (bolí to, co je normálně nebolestivé), konkrétní etiologii mohou vhodně upřesnit dynamická (vyvolaná lehce se pohybujícím štětcem), statická (vyvolaná lehčím, tupým tlakem prstů) a termická allodynie (vyvolaná teplem či chladem).

Rovněž patofyziologické mechanismy NB jsou nesmírně komplikované. „Terapeuticky ovlivnit konkrétní patofyziologický mechanismus periferní či centrální senzibilizace (existuje jich celá řada – jak na úrovni nociceptorů, tak nervových vláken i centrálního nervového systému), je v reálné klinické praxi prakticky nemožné. Jen při poranění nervu na různých úrovních aferentních struktur může být postiženo jak periferní nervové vlákno (např. ektopickými výboji, hypersenzitivitou v místě postižení, uvolněním účinných cytokinů či nervových růstových faktorů, rozvojem sympatických nervových výběžků v místě poškození – sprouting), tak spinální ganglion (např. spontánní nocicepční aktivitou) i mícha (např. rozšiřováním recepčních polí či funkční reorganizací v oblasti zadních rohů míšních),“ vysvětluje J. Kozák a dodává, že cílená farmakoterapie by podle nové koncepce měla být zaměřena na konkrétní místo, které je nejvíce postiženo, kde vzniká nejvýraznější porucha. Tuto informaci by měl klinik získat podrobným (a někdy poněkud složitým) vyšetřením symptomatologie nemocného: „Například stimulovaná NB s allodynií, časovou sumací a fenoménem ‚rozhořívání‘ obvykle vzniká kvůli zvýšené aktivitě míšních NMDA receptorů a právě na ně by měla být zaměřena cílená farmakoterapie. Určitými způsoby vyšetření (stimulace) můžeme lokalizovat či získat podezření na určitou poruchu. Obecně bychom se v rámci terapie měli pokoušet odhadovat, který typ nervových vláken by mohl odpovídat za konkrétní bolestivé příznaky, a díky tomu přesně zacílit farmakoterapii, což nemusí být zrovna jednoduché.“

Vize farmakoterapie

Léčba NB by podle nové koncepce neměla být založena pouze na znalosti etiologie postižení, ale více také na konkrétním patofyziologickém mechanismu – to by měla být podle J. Kozáka vize nové farmakoterapie NB, zatím se však jedná spíše o teoretický koncept. Například antikonvulziva by podle tohoto principu měla být podávána také ke zmírnění hyperexcitace, antidepresiva k posílení centrální inhibice a (spolu s jinými léčivy) k úpravě poruch spánku. Pro správnou léčbu NB by byl ideální týmový, komplexní a dlouhodobý přístup, u každého nemocného by se lékaři měli pokoušet nejprve rozklíčovat příčinu jeho bolesti a především na ni zaměřit léčbu. K algeziologům však většinou přicházejí symptomatičtí nemocní, s nejasnou etiologií, terapie takových komplikovaných nemocných bývá téměř vždy kombinovaná, včetně speciálních nefarmakologických postupů.

Správně vedená farmakoterapie NB by měla probíhat v několika fázích:

- Symptomatická farmakoterapie by měla být zahájena vždy, když je intenzita NB pacienty vnímána jako alespoň střední intenzity, způsobuje utrpení nebo snižuje kvalitu života.

- Důležitá je volba vhodného léku 1. volby s přihlédnutím k etiologii a komorbiditám. 

- V případě neúčinnosti zavedené léčby (většinou < 30% redukce intenzity bolesti) je třeba zvolit další lék 1. či další volby.

- Naopak v případě účinnosti zavedené léčby (intenzita bolesti poklesla na < 3/10 původních hodnot) je nutné v této terapii pokračovat.

- V případě neúčinnosti farmakoterapie nebo při neakceptovatelných nežádoucích účincích by měla být zavedena nefarmakologická léčba NB.

- V případě účinné farmakoterapie je vhodné periodicky vyhodnocovat nutnost jejího pokračování a při příznivém průběhu se pokoušet léčbu ukončit.

Současná farmakoterapie NB

J. Kozák dále komentuje některé farmakologické postupy v terapii NB (a definuje také v 5 krocích zásady symptomatické léčby NB – viz rámeček):

Efekt analgetik je u NB variabilní, nižší než u nociceptivní bolesti. Měla by být v první linii zkoušena spíše u akutních obtíží. Jejich dávkování je třeba přizpůsobit efektu, měla by být zařazována postupně, je možné je kombinovat (paracetamol do 4 g/den, tramadol, který je v této indikaci vhodný i do kombinace s paracetamolem, do 400 mg/den, a dále preferenční COX‑2 či selektivní nesteroidní antirevmatika).

Zajímavější jsou antidepresiva, kde metaanalýza více než 5 000 nemocných ukazuje na jejich dobrou účinnost (40 až 70 %) v léčbě NB. „Jejich analgetický efekt není závislý na antidepresivním působení – jsou efektivní také u nemocných bez známek deprese, nástup jejich účinku je kratší, a postačuje i nižší dávka. Nejčastěji předepisovaný je amitriptylin, který má sedativní účinky, obdobně i dosulepin, je lépe je podávat na noc. Klomipramin může mít budivé účinky u některých jedinců při večerní medikaci, lépe ho tedy podávat, alespoň zpočátku, v dopoledních hodinách. Duloxetin patří k účinným antidepresivům ze skupiny SNRI, který je doporučován, dle výrobce a indikačního omezení, zejména pro diabetické neuropatie, nicméně se dobře uplatní i u neuropatií jiné etiologie,“ komentuje J. Kozák.

Efekt antikonvulziv byl prokázán v řadě klinických studií, přípravky III. generace jsou podstatně lépe tolerovány. Gabapentin je dobře snášen a má jednoznačně doložený efekt u diabetické periferní neuropatie a postherpetické neuralgie. „Karbamazepin je účinný u ostré paroxysmální bolesti (neuralgie trigeminu). Účinný je zde také klonazepam či valproát.

Zdroj: Medical Tribune