Neuropatická bolest u onkologických pacientů
Kvalita života je jednoznačným kritériem úspěšnosti terapie onkologických pacientů. Ti se neobávají výhradně toho, že mohou zemřít, mají také obavy z bolesti, která je nedílnou součástí jejich onemocnění i umírání. V současné onkologii se kvalitní kontrola bolesti stala "tvrdým" kritériem měření efektivity paliativní léčby. Na satelitním symposiu, pořádaném v rámci XXXV. brněnských onkologických dnů společností Pfizer, vystoupil také emeritní přednosta Neurologické kliniky LF UK a FN v Plzni prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Hovořil mj. o patofyziologii neuropatické bolesti a představil i aktuální doporučení pro léčbu tohoto typu bolesti u pacientů s nádorovým onemocněním.
Existují dva základní patofyziologické typy bolesti. Při nociceptivní bolesti dochází k aktivaci "volných nervových zakončení", která jsou přesně uspořádána specifickými iontovými kanály do podoby receptorů (nociceptorů). Jsou aktivovány traumatem, lézí či zánětem a následně dochází k transmisi a percepci bolesti. Neuropatická bolest je oproti tomu iniciována primární lézí somatosenzitivního systému, vůbec zde nemusí docházet k aktivaci nociceptorů. Obě tyto základní nosologické jednotky se mohou vzájemně překrývat, pak hovoříme o bolesti smíšené, která obsahuje obě komponenty. Právě tato smíšená bolest se často objevuje u pacientů s nádorovým onemocněním.
Neuropatická bolest se z praktických důvodů dále dělí na centrální (postihující spino-thalamo-kortikální dráhy) a na periferní, kdy jsou postižena tzv. tenká nervová vlákna. "Patofyziologie neuropatické bolesti je neobyčejně komplikovaná. Klíčovou roli zde hraje hyperexcitabilita (senzitizace) neuronu na periferní i centrální úrovni a narušení inhibiční kontroly descendentního inhibičního mechanismu. Většinou dochází k abnormním výbojům, jež později vyústí v neuropatickou bolest," vysvětluje Z. Ambler.
Pohled do statistik
Bolest se u onkologických nemocných vyskytuje velmi často. V iniciálních fázích choroby asi ve 30 %, v pokročilých v 70 % a v terminálních stadiích až v 90 % případů. Podle jiných dat, která vyhodnocovala bolest u 5 000 onkologických pacientů, trpěla více než polovina z nich středně silnou až silnou bolestí. Prevalence bolesti u lidí s nádorovým onemocněním je udávána přibližně na hodnotách 64 % v závislosti na tom, zda se jednalo o celkovou či kurativní protinádorovou léčbu. Podle statistik má nádorová bolest asi ve 30 až 40 % případů neuropatickou komponentu.
Příčiny vzniku neuropatické bolesti jsou u těchto nemocných opět velmi rozmanité. Jednak se může změnit neuronální prostředí v okolí tumoru - nádor může způsobovat velmi bolestivé léze, komprese a infiltrace nervových struktur či jejich zánětlivé změny, bolest může způsobovat i metastatický proces. Jednak jsou časté bolesti po ozáření, chirurgickém výkonu nebo u neuropatie související s chemoterapií. Další příčinou problémů bývají funkční poruchy (komorbidity), jež vnímání chronické bolesti výrazně zhoršují, především narušení spánku, úzkost a deprese.
Věřme nemocným
"Aktivace nociceptorů nebo léze somatosenzorického systému ještě neznamená bolest. Ta je vnímána tehdy, když fyziologické nebo patologické nervové podněty doběhnou do thalamo-kortikální oblasti. S bolestí bývá často spojená i negativní emoční komponenta - strádání (suffering), kterou nemáme čím objektivizovat, musíme nemocného vyslechnout a uvěřit mu.
Jedinou možností objektivizace je sledovat, zda jeho chování, například úlevová poloha či kulhání, skutečně odpovídá popisovaným příznakům. Stanovujme si také reálné cíle. Neslibujme nemocným úplné zbavení od bolesti, hovořme s nimi o úlevě, zmírnění strádání a o zlepšení stavu, pro většinu z nich to bude dostačující," upozorňuje MUDr. Ambler. Obecně platí, že základním stavebním kamenem léčby každé bolesti je identifikace její příčiny, dále je třeba rozpoznat, zda je či není přítomná neuropatická komponenta, což nebývá snadné. Pak přichází na řadu cílená symptomatická terapie zaměřená na vlastní bolest a léčba zmiňovaných komorbidit, důležitá je i psychologická podpora a edukace nemocného.
Co říkají doporučení?
"Ze studií už víme, že klasická analgetika (nesteroidní antirevmatika, opioidy) nebývají při farmakoterapii neuropatické bolesti plně účinná. Lékem volby jsou zde tzv. adjuvantní analgetika (ko-analgetika) - tedy přípravky, které neobsahují paracetamol a nepatří do skupiny nesteroidní antirevmatika/opioidy. Jsou to především některá antikonvulziva a antidepresiva," vypočítává MUDr. Ambler a dodává, že od správně indikované farmakoterapie neuropatické bolesti bychom měli očekávat signifikantní úlevu, přijatelné vedlejší účinky, ovlivnění komorbidit a především zásadní zlepšení kvality života nemocných.
Obecná doporučení ESMO pro léčbu bolesti vycházejí ze známého "analgetického žebříčku" WHO. Postupuje se zde od mírných analgetik až po opioidy, už od nejnižších etáží jsou zde jako alternativa zmiňována adjuvantní analgetika. Podle Z. Amblera tedy není nutné čekat až
Dokončení na str. C12
na III. stadium, na neuropatickou komponentu se můžeme zaměřit už v časných fázích rozvoje bolesti: "Léčebný efekt u dříve často zmiňovaného haloperidolu, carbamazepinu a chlorpromazinu nebyl nikdy s naprostou jistotou prokázán, tyto léky se musejí podávat v relativně vysokých dávkách a obvykle jsou určeny k terapii starších pacientů.
Z evidence based noradrenergních antidepresiv je v současnosti doporučován především amitriptylin či nortriptylin, velmi účinná jsou antikonvulziva, která se váží na α2‐δ podjednotku napěťově řízených Ca2+ kanálů - pregabalin a gabapentin. Tam, kde je bolest lokalizována na malou oblast, jsou výhodné lokální přípravky - náplast s vysokým obsahem kapsaicinu či s lidokainem. Opioidy jsou u neuropatické bolesti považovány až za léky 2. či 3. linie, jsou však rovněž účinné." Účinná jsou i tricyklická antidepresiva, jejich nasazení však limitují nežádoucí účinky u seniorů, podle Americké geriatrické společnosti jsou kontraindikovány u lidí starších 75 let.
U neuropatické bolesti se zvyšuje počet α2‐δ podjednotek napěťově řízených Ca2+ kanálů na presynaptickém neuronu. Antikonvulzivum pregabalin moduluje vstup kalcia do tohoto typu nervové buňky, a reguluje tak uvolňování některých neurotransmiterů (noradrenalin, glutamát, substance P) do synaptické štěrbiny.
"V nedávné klinické studii zaměřené na pooperační a posttraumatickou neuropatickou bolest pregabalin ve srovnání s placebem signifikantně snižoval skóre bolesti a navíc ovlivňoval pozitivně i komorbidity, což bylo opakovaně potvrzeno při metaanalýzách. V jiné studii byl léčebný efekt pregabalinu prokázán, kromě tumorů, také u diabetické polyneuropatie. Pregabalin má ještě jednu výhodu - lze jej zaměnit za jiný, neúčinný lék, anebo jím můžeme efektivně obohatit stávající monoterapii. Začínejme vždy na nízkých, ale už prokazatelně účinných dávkách, jež podle potřeby pacientů postupně navyšujme, a nebojme se kombinovat. Je známo, že přidání adjuvancií k opioidům vede ke snížení jejich dávek," uzavírá MUDr. Ambler.
red
Zdroj: Medical Tribune