Neuropatická bolest je častou komplikací řady onemocnění

Bolesti zad jsou pravděpodobně nejčastějším klinickým syndromem vůbec. V poslední době je tato diagnóza mezi odborníky zmiňována také proto, že se ukazuje, že u pacientů s bolestí zad je ve velkém procentu případů přítomna i neuropatická komponenta bolesti. A právě její poddiagnostikovanost a následná ne zcela adekvátní terapie může být jednou z příčin neuspokojivých léčebných výsledků. O tom, jak poznat, zda pacient s bolestmi zad trpí také neuropatickou bolestí, a jak adekvátně takové nemocné léčit, hovořil prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., z Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, na satelitním sympoziu společnosti Pfizer v rámci 27. českého a slovenského neurologického sjezdu, který se koncem listopadu loňského roku konal v pražském hotelu Clarion.

Jak upozornil J. Bednařík v úvodu svého vystoupení, podle některých analýz jsou bolesti zad pravděpodobně nejčastějším klinickým syndromem spojeným s neuropatickou bolestí vůbec, dokonce častějším než bolestivá diabetická neuropatie. Epidemiologické studie ukazují, že 20–30 % nemocných s bolestí zad trpí nějakou neuropatickou komponentou, z čehož vyplývá, že by se tato problematika, vztaženo na celou populaci, týkala až 6 % obyvatel. Chronické bolesti zad s přítomnou neuropatickou komponentou jsou navíc spojeny s výraznými komorbiditami, jako jsou úzkost, deprese či poruchy spánku, což výrazně zhoršuje kvalitu života nemocného. Navíc je prokázáno, že léčba pacientů s neuropatickou bolestí zad si vyžádá vyšší výdaje než u ostatních pacientů s bolestmi zad.

Typickým příkladem bolestí zad s neuropatickou komponentou jsou podle J. Bednaříka radikulární syndromy, dále do této skupiny patří pseudoradikulární syndromy i čistě lokalizované bolesti zad. Podle některých prací jsou totiž i u těchto pacientů zřetelné známky postižení somatosenzitivního nervového systému.

„Z patofyziologického pohledu je bolest u radikulárních syndromů způsobena nejprve kompresí nervu, na kterou navazují imunologické pochody, jež vyústí v zánětlivou reakci. Vzniklá bolest je zprvu aferentační, nicméně později vzniká ektopickou aktivací nociceptivních vláken. S časovým odstupem následuje centrální senzitizace na míšní úrovni, což přispívá ke chronicitě bolesti,“ vysvětluje J. Bednařík s tím, že tzv. lokální neuropatická bolest vzniká poškozením či kompresí nervových vláken, která sekundárně reinervují degenerovaný disk.

K odhalení neuropatické komponenty pomohou dotazníky

A jak neuropatickou komponentu u nemocných s bolestmi zad diagnostikovat? „Bohužel zatím neexistuje jedno jediné jednoduché vyšetření, které by mohlo sloužit jako zlatý standard pro potvrzení této diagnózy,“ říká J. Bednařík. Proto se podle něj lékaři musejí řídit hlavně pečlivým klinickým vyšetřením a podrobnou anamnézou: „Pomoci mohou také elektrofyziologická a zobrazovací vyšetření, jež prokazují lokalizaci lézí a poškození nervového kořene. S potvrzením neuropatické bolesti však mohou pomoci různé dotazníky a testy.“

Je dobré připomenout, že o neuropatickou bolest se podle definice jedná v případě, že dojde k lézi nebo chorobě, která postihuje somatosenzitivní nervové dráhy. Na periferní úrovni je bolest přenášena tzv. tenkými nervovými vlákny („small fibers“), na centrální úrovni pak spinothalamokortikální dráhou. Při diagnostice neuropatické bolesti je proto vyžadován průkaz postižení právě této dráhy nebo tenkých nervových vláken.

Z klinického hlediska má neuropatická bolest typický charakter i distribuci. Mezi nejčastější deskriptory, kterými pacienti popisují neuropatickou bolest, patří pálivý charakter bolesti, tzv. bolestivý chlad a pocit elektrických výbojů. Dále pak brnění, mravenčení, popř. tupost a svědění. Neuropatická bolest může být spontánní i vyvolaná. V prvním případě je pro ni typický paroxysmální charakter, vyvolaná neuropatická bolest může mít naopak typicky charakter hyperalgezie či alodynie. Typická je také chronicita takové bolesti. „Existují názory, podle kterých je u každé chronické bolesti přítomna i neuropatická komponenta, což platí také pro chronické bolesti zad, tzv. low back pain (LBP),“ připomíná J. Bednařík.

Lékaři, kteří nejsou specialisté na diagnostiku a léčbu bolestivých stavů (neurologové‑nealgeziologové, další odborníci i praktičtí lékaři, kteří mají v péči nemocné s chronickými bolestmi zad), mohou pro screening neuropatické bolesti využít specializované validované dotazníky založené na verbálních deskriptorech neuropatické bolesti. Jedním z takových nástrojů s vysokou senzitivitou a specificitou je např. DN4 dotazník, který hodnotí přítomnost sedmi nejčastějších klinických symptomů obvykle provázejících neuropatickou bolest (pálivá bolest, bolestivý chlad, pocit elektrických výbojů, brnění, mravenčení, tupost, svědění). Pokud pacient udává více než tři symptomy, je to hodnoceno jako známka přítomnosti neuropatické komponenty bolesti.

Při desetibodové variantě tohoto dotazníku se vedle sedmi zmíněných anamnestických údajů hodnotí ještě tři jednoduché testy, přičemž neuropatickou komponentu dokládají alespoň čtyři pozitivní body. Podle práce Attal et al. z roku 2011, která pomocí dotazníku DN4 testovala více než 130 nemocných s LBP, narůstala přítomnost neuropatické komponenty signifikantně významně s tíží postižení (od lokálních bolestí v lumbální oblasti přes pseudoradikulární syndromy s iradiací proximálně do dolních končetin až po závažné radikulopatie).

Dalším testem založeným na podobném principu je tzv. PainDETECT, který používá podobné deskriptory bolesti jako DN4, ale navíc u každého symptomu používá šestibodovou subjektivní kvantifikaci (vůbec ne, takřka ne, málo, středně, silně, velmi silně – celkem 35 bodů). K tomu přidává ještě dva deskriptory časové a prostorové charakteristiky bolesti. Přítomnost neuropatické komponenty je vysoce pravděpodobná, pokud nemocný získá více než 18 bodů.

V roce 2006 byla zveřejněna práce Freynhagena et al., kteří testovali tímto dotazníkem 6 000 nemocných s LBP a zjistili, že 37 % pacientů mělo převážně neuropatickou bolest. Navíc zjistili, že tito nemocní skórovali větší intenzitu bolesti, měli častější a těžší komorbidity, horší kvalitu života a vyšší náklady na léčbu.

Podle diskriminačního systému vytvořeného Adamsem et al. lze pacienty s LBP rozdělit do tří skupin – nociceptivní typ LBP, neuropatický typ a centrální (nebo psychogenní) typ bolesti. Pro neuropatickou bolest svědčila dermatomální nebo neurální distribuce, napínací manévry a anamnéza nervového postižení, komprese nervu či patologického procesu. Pro psychogenní bolest byl naopak charakteristický disproporční, nepredikovatelný vzorec bolesti a difuzní distribuce, provokace bolesti jako odpověď na mnohočetné nespecifické faktory či neadekvátní bolest vzhledem k povaze a rozsahu postižení či patologie. Často lze u těchto nemocných pozorovat alterované rodinné, pracovní a sociální vztahy.

Doporučení pro léčbu neuropatické komponenty LBP vyžadují aktualizaci

Jak tedy správně přistupovat k léčbě neuropatické komponenty pacientů s bolestmi zad? Poslední poznatky a z nich odvozená doporučení se zatím příliš nepromítají do oficiálních guidelines. „Poslední evropská doporučení vycházejí ze závěru prací publikovaných v roce 2009, a proto v nich najdeme u léčby neuropatické komponenty bolestí zad pouze zmínku o pregabalinu, tricyklických antidepresivech a opioidech. Česká doporučení z roku 2012 se dokonce zatím této problematice nevěnují vůbec,“ upozorňuje J. Bednařík a dodává: „Přehledné souhrnné práce na toto téma však existují. Podrobně léčbu neuropatické komponenty bolestí zad popisuje např. přehledný článek doktora Barta Morliona (Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components) publikovaný v Current Medical Research and Opinion v lednu 2011.“ Ten připomíná, že nesteroidní antirevmatika, novější selektivní inhibitory cyklooxygenázy‑2 (COX‑2) i paracetamol ovlivňují nociceptivní složku bolestí zad. Myorelaxancia jsou naopak podle B. Morliona u chronických LBP neúčinná, zatímco opioidy ovlivňují jak nociceptivní, tak v menší míře i neuropatickou složku LBP. Důkazy pro ovlivnění neuropatické složky LBP existují také u tricyklických antidepresiv, duloxetinu a tapentadolu. Efekt pregabalinu u bolestí zad s neuropatickou komponentou potvrzují některé observační studie, podle práce B. Morliona má pregabalin v této indikaci výraznější analgetický efekt, hlavně v kombinaci s COX‑2 a opioidy. Větší efekt kombinované léčby oproti monoterapii či placebu potvrzují i další studie (posuzovaly buď kombinaci pregabalinu s celekoxibem či buprenorfinem, nebo paracetamol a oxykodon či tramadol v porovnání s monoterapií či placebem).

„Tyto přibývající důkazy patrně přispějí i ke změnám guidelines pro farmakoterapii bolestí zad. Navzdory tomu, že na přelomu tisíciletí tato doporučení neobsahovala ani jeden lék, který je určen na léčbu neuropatické bolesti, dnes odborníci na základě novějších prací připouštějí, že v případě LBP je obvykle výhodnější kombinovaná léčba ovlivňující jak nociceptivní, tak i neuropatickou složku bolesti. Existující data naznačují, že účinnou složkou takové kombinace, která dokáže mírnit neuropatickou komponentu bolesti zad, by mohl být pregabalin, popř. duloxetin nebo tricyklická antidepresiva,“ uzavírá J. Bednařík.

Zdroj: Medical Tribune