Neuromyelitis optica a další vzácné formy demyelinizace

Souhrn

Neuromyelitis optica je autoimunitní onemocnění postihující mozek a míchu. Typicky je charakterizováno přítomností optické neuritidy (neuritid) a myelitidy. Jedná se o vzácné onemocnění, které pro podobný klinický průběh bývá zaměňováno s roztroušenou sklerózou. Ke zlepšení diagnostiky došlo až se zavedením vyšetření specifických sérových autoprotilátek do běžné klinické praxe. Komplexní diagnostická kritéria zohledňují vyjma přítomnosti autoprotilátek i klinický průběh a nález na magnetické rezonanci. Terapeutické možnosti neuromyelitis optica spočívají v imunomodulaci a byly nově rozšířeny o monoklonální protilátky se specifickými cíli v patologickém autoimunitním procesu.

Klíčová slova: neuromyelitis optica • protilátky proti aquaporinu 4 • optická neuritida • myelitida

Summary

Neuromyelitis optica is an autoimmune disease affecting the brain and spinal cord. It is typically characterized by the presence of optic neuritis and myelitis. It is a rare disease that can be confused with multiple sclerosis for a similar clinical course. The diagnostics was improved with the introduction of examination of specific serum autoantibodies into routine clinical practice. Comprehensive diagnostic criteria take into account, in addition to the presence of autoantibodies, the clinical course and finding of magnetic resonance imaging. The therapeutic possibilities of neuromyelitis optica lie in immunomodulation and have been newly extended by monoclonal antibodies with specific targets in the pathological autoimmune process.

Key words: neuromyelitis optica • antibodies against aquaporin‑4 • optic neuritis • myelitis

Úvod

Neuromyelitis optica (NMO) je onemocnění podstatně vzácnější než roztroušená skleróza (RS). Malá frekvence onemocnění v populaci a nedostatečný sběr dat v jednotlivých zemích vedou k nepřesným epidemiologickým informacím. Prevalence ­onemocnění se dle různých zdrojů uvádí v rozpětí 0,5–4/100 000 obyvatel. Ani v České republice není přesný výskyt NMO znám, odhaduje se na 1–2/100 000 obyvatel. Ženy jsou postiženy ještě častěji, než je tomu u RS, poměr postižení u žen a mužů se udává 8 : 1. Onemocnění bylo dříve považováno za asijskou formu nemoci, teprve rutinní zavedení vyšetření protilátek proti aquaporinu 4 prokázalo častější výskyt NMO i v jiných oblastech. První příznaky onemocnění se mohou vyskytnout v podstatě v kterémkoli věku, postiženy mohou být děti, ale i pacienti starší 70 let. Medián věku první manifestace NMO se v dle různých studií pohybuje mezi 30 a 40 lety.¹

Neuromyelitis optica je autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Podle autora prvního popisu klinických příznaků dostalo také název Devicova nemoc. NMO byla dlouhou dobu považována za variantu roztroušené sklerózy. Teprve po objevení imunopatologického mechanismu, který je pro chorobu specifický a odlišuje ji od RS, se stala vlastní nozologickou jednotkou. Podobně jako u RS dochází k patologickému autoimunitnímu procesu v CNS, cílové antigeny se ale liší. Zatímco u RS se jedná o myelin, u NMO je cílový antigen exprimován na astrocytech. Specifické protilátky jsou zaměřeny na integrální membránový protein – tzv. aquaporin 4, který slouží jako vodní kanál. Primárně tedy dochází k postižení astrocytů, druhotně je pak ovlivněna funkce neuronů i oligodendrocytů a dochází i k demyelinizaci.²

Klinický obraz a diagnostika

Mezi typické příznaky NMO patří optická neuritida, myelitida a kmenové syndromy. Optická neuritida mívá těžší průběh než u RS, častěji se setkáváme s oboustrannou optickou neuritidou a s následným těžkým reziduálním postižením. Výjimkou není ani úplná ztráta zraku.

Myelitidy se dle lokalizace zánětlivého procesu projevují jako paraparézy nebo kvadruparézy včetně příznaků sfinkterové dysfunkce a poruch čití. Nástup symptomů může být velmi rychlý, což může vést k záměně s míšní ischemií. Postižení podobně jako u optické neuritidy bývá výraznější, než je tomu u pacientů s RS. Na magnetické rezonanci (MR) nacházíme typické postižení přesahující více než 3 obratlové segmenty, tzv. LETM (longitudinally extensive transverse myelitis, obr. 1).

Mezi nejčastější kmenové příznaky patří syndrom area postrema, který se klinicky projevuje nechutenstvím, zvracením a škytavkou. Uvedené příznaky obvykle nevedou ihned k neurologickému vyšetření a rozvaze o diagnóze NMO, pacient naopak bývá dlouho vyšetřován jinými specialisty, což může vést k oddálení stanovení správné diagnózy. Mezi další kmenové příznaky patří i periferní léze lícního nervu, poruchy autonomního nervového systému, sluchu, nebo i závažné postižení prodloužené míchy.³

Průběh příznaků u NMO může být monofázický nebo relabující‑remitující, zcela ojediněle může docházet k postupnému zhoršování neurologického nálezu, které je typické pro primárně progresivní průběh. U pacientů s NMO nezřídka pozorujeme i jiná autoimunitní onemocnění, jako je např. systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom nebo myasthenia gravis.

K určení diagnózy NMO slouží mezinárodní diagnostická kritéria (tab. 1), vycházejí především z klinického průběhu, důležitá je ale i přítomnost protilátek proti aquaporinu a nález na MR mozku a míchy.⁴ V odlišení od RS může pomoci výraznější postižení sítnice patrné při vyšetření optickou koherentní tomografií u pacientů s NMO.⁵

Z důvodů existence nemalé skupiny pacientů, u kterých např. i přes nález pozitivity protilátek proti aquaporinu 4 nedošlo k naplnění diagnostických kritérií pro NMO, byla vytvořena tzv. skupina onemocnění širšího spektra poruch NMO (NMO spectrum disorders, NMOSD). Pro skupinu NMOSD platí specifická diagnostická kritéria (tab. 2).

U části pacientů bez nálezu přítomnosti protilátek proti aquaporinu 4 nacházíme protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (anti‑MOG). V takovém případě mluvíme o MOG encefalomyelitidě, která se klinicky projevuje nejčastěji podobně jako NMO optickou neuritidou, myelitidou nebo kmenovými příznaky.⁷

Terapie

Stanovení správné diagnózy je z pohledu léčby zásadní, léky dobře účinné u RS v léčbě NMO efektivní nejsou. Naopak například léčba interferonem beta, který je běžně užíván v základní linii léčby RS, může klinický průběh NMO dokonce zhoršit.

Při relapsu NMO i NMOSD je užívána léčba vysokými dávkami intravenózních kortikoidů, podobně jako u RS je obvyklou dávkou 5 g methylprednisolonu (1 g po dobu 5 dnů). Při nedostatečné účinnosti je doporučeno provedení série plazmaferéz. Při známé diagnóze NMO a těžkém relapsu je alternativou střídání plazmaferéz a intravenózního methylprednisolonu.

Jako dlouhodobá imunomodulační léčba se užívá azathioprin, methotrexát nebo mykofenolát mofetil. Další možností je léčba rituximabem, jedná se o monoklonální protilátku, která cílí na B lymfocyty se znakem CD20 a způsobuje jejich selektivní depleci. Mezi nové monoklonální protilátky, které prokázaly efektivitu v léčbě pacientů ze skupiny NMOSD, pak patří ekulizumab, satralizumab a inebilizumab. Ekulizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která je zaměřena na C5 složku komplementu⁸, satralizumab cílí na receptor interleukinu 6⁹ a inebilizumab způsobuje depleci B lymfocytů se znakem CD19¹⁰.

Závěr

Neuromyelitis optica je závažné onemocnění CNS, které může způsobit rychlý a nevratný neurologický deficit. Pro zlepšení prognózy pacientů s NMO je důležitá včasná a správná diagnostika tohoto vzácného onemocnění. Nové léčebné možnosti dávají do budoucna naději na vyšší podíl pacientů bez relapsů, a tedy i s vysokou kvalitou života.

1. Pandit L, Asgari N, Apiwattanakul M, et al.; GJCF International Clinical Consortium & Biorepository for Neuromyelitis Optica. Demographic and clinical features of neuromyelitis optica: A review. Mult Scler 2015;21:845–853.

2. Fujihara K. Neuromyelitis optica and astrocytic damage in its pathogenesis. J Neurol Sci 2011;306:183–187.

3. Jarius S, Wildemann B, Paul F. Neuromyelitis optica: clinical features, immunopathogenesis and treatment. Clin Exp Immunol 2014;176:149–164.

4. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006;66;1485–1489.

5. Ratchford JN, Quigg ME, Conger A, et al. Optical coherence tomography helps differentiate neuromyelitis optica and MS optic neuropathies. Neurology 2009;73:302–308.

6. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al.; International Panel for NMO Diagnosis. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015;85:177–189.

7. Jarius S, Paul F, Aktas O, et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing. J Neuroinflammation 2018;15:134. https://doi.org/10.1186/s12974‑018‑1144‑2

8. Xue T, Yang Y, Lu Q, et al. Efficacy and Safety of Monoclonal Antibody Therapy in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Evidence from Randomized Controlled Trials. Mult Scler Relat Disord 2020 Aug;43:102166. DOI: 10.1016/j.msard.2020.102166.

9. Yamamura T, Kleiter I, Fujihara K, et al. Trial of Satralizumab in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. N Engl J Med 2019;381:2114–2124.

10. Cree B, Bennett JL, Kim JH, et al.; N‑MOmentum study investigators. Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder (N‑MOmentum): a double‑blind, randomised placebo‑controlled phase 2/3 trial. Lancet 2019;394:1352–1363.

Zdroj: MT