Neuromodulační metody v léčbě bolesti

Neuromodulační metody v užším slova smyslu představují terapeutické metody v algeziologii (léčbě bolesti) a jsou přesně definovány. Jedná se o přístupy, které zajišťují nedestruktivní a reverzibilní přístup k léčbě velmi silných a jinak neovlivnitelných bolestí. [5,4,2] Mezi neuromodulační metody řadíme stimulace nervových tkání a intraspinální aplikace léků. K intraspinální aplikaci patří subarachnoidální aplikace léků, zejména opioidů a baclofenu. Mezi neurostimulace počítáme periferní nervovou stimulaci (PNS), stimulaci míchy či zadních nervových kořenů nebo provazců míchy (SCS) a hlubokou mozkovou a korovou stimulaci. Metoda, která je nověji přiřazena k neuromodulacím, je pulsní radiofrekvence. [7,11]

Neurostimulace míšní znamená ovlivnění přenosu bolesti stimulací nervových tkání či struktur pomocí definovaného elektrického proudu. Je využívána nízkonapěťová elektrická stimulace nervů, mozku, a zvláště pak kolaterálních nervových vláken velkého průměru a dorsálního provazce míchy, kdy dochází k blokádě přenosu nervových signálů bolesti do mozku. [10] (viz obr. 1)

Je to metoda, která přináší vynikající výsledky těm pacientům, pro které je správně indikována.

Celosvětově se provádějí tisíce neuromodulačních výkonů, které pomáhají nemocným snížit či přímo odstranit bolest, jež se jinými, méně invazivními metodami nezvládá. Při použití neuromodulačních metod dochází v průměru asi u 60 až 70 % indikovaných nemocných k úlevě od bolesti o 50 až 70 procent. [4,3,5]

Intraspinální implantované pumpové systémy

Aplikace místních anestetik do subarachnoidálního prostoru je metoda stará více než sto let, epidurální aplikace je mnohem mladší, ale první aplikace opioidů byla provedena až v roce 1981 po objevení opioidních receptorů v oblasti míchy. Nejdříve byla použita pro nádorové bolesti, nyní se používá přednostně pro léčbu nenádorových typů bolesti. Intraspinální aplikace opioidů způsobuje silnou analgezii bez ovlivnění motorických a senzorických funkcí. [11,12]

Morfin je stále „zlatým standardem“ pro subarachnoidální aplikace. K možným alternativám patří další opiáty (hydromorfon, fentanyl, sufentanil), alfa 2-agonisté (clonidine) a lokální anestetika (bupivacain). Nejnovějším přípravkem, který je propagován v posledních letech, je ziconotide. Jedná se o produkt mořského živočicha - homolice -, který lze použít i u pacientů, již netolerují morfinové látky nebo na ně již nereagují. Látka by neměla vytvářet tachyfylaxi. Přípravek je již registrován v ČR, jeho použití je však limitováno relativně vysokou cenou a nutností zcela přesného dávkování pomocí elektronické pumpy.

Implantované pumpové systémy volíme u pacientů s dobrou odpovědí na subarachnoidální aplikaci (testování) při předpokládaném delším přežití. Tyto vysoce sofistikované systémy redukují riziko infekce a riziko záměny léků a při dlouhodobém používání výrazně snižují léčebné náklady. [6]

Při dlouhodobé indikaci je subarachnoidální přístup preferován před epidurálním. Subarachnoidální přístup je výhodnější zejména pro omezení vzniku fibrózy kolem konce katetru a tím jeho delší životnost, pro možnost redukce dávek léků při jejich delší účinnosti a pro často jednodušší zavedení systému. Subarachnoidální aplikace léků umožňuje maximální využití opiátových receptorů, a to při velice nízkých systémových koncentracích a minimalizací systémových nežádoucích účinků použitých léků. Výhodou je i minimalizace množství použitého léku, proto u implantovaných pump subarachnoidální systém zcela dominuje. Přepočet pro velikost použité dávky je v následujícím poměru u jednotlivých přístupů: perorální - 300, intramuskulární (subkutánní) - 100, epidurální - 10, subarachnoidální - 1.

Subarachnoidální přístup má však i své nevýhody a komplikace. Jsou to právě nežádoucí účinky léků při intraspinální aplikaci. To v současné době upřednostňuje neurostimulační techniky před intraspinálními aplikacemi u neuromodulačních přístupů, zejména tam, kde se rozhodujeme mezi oběma postupy. [11]

Nejčastější indikace k použití intraspinálních pumpových systémů (převažující nociceptivní bolest):

• stavy po operacích páteře s převažující bolestí zad,

• bolesti z nádorových příčin s dlouhodobou perspektivou přežití,

• neztišitelné bolesti nociceptivního původu (destrukce kostní, viscerální bolest),

• spasticita s bolestí různé etiologie.

Neurostimulační metody

Elektrická stimulace se může provádět na různých nervových úrovních: periferní nerv, ganglion n. trigeminus, zadní provazce či kořeny míchy, thalamus a motorická kůra.

Odhaduje se, že v současné době jsou neurostimulační zařízení aplikována asi 15 000 pacientům každoročně, z toho je cca 5 000 v Evropě. Nejvíce se používají stimulace zadních provazců míšních (SCS). Všeobecně se dá říci, že neurostimulační metody jsou dobře účinné u neuropatických bolestí, u nociceptivních a u centrálně deaferentačních bolestí je účinek nižší. Určitou výjimku představuje bolest u anginy pectoris a ischemické bolesti, kde je neurostimulace též velmi efektivní.

Ukazuje se, že zlepšení techniky a zvláště neurostimulační technologie přispívá ke zlepšení výsledků při léčbě s SCS. [12] Vždy je nezbytné před indikací neuromodulačních metod kompletní neurologické, neurofyziologické, zobrazovací a zejména psychologické a psychiatrické vyšetření. [8]

Z praxe vyplývá, že nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím úspěšnost jak krátkodobou, tak zejména dlouhodobou, je pečlivá indikace nemocného a vlastní správné provedení celého nerostimulačního výkonu. Indikace pacienta k neurostimulaci je však poměrně komplikovaný proces, který probíhá v neuromodulačních centrech, většinou v centrech léčby bolesti, která jsou k těmto výkonům oprávněna na základě jmenování ministerstvem zdravotnictví.

Nejčastější indikace k neurostimulačním metodám (převažující neuropatická bolest):

• bolest po operaci zad (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome) - zde s převahou neuropatických bolestí v dolních končetinách,

• arachnoitida a radikulopatie,

• angina pectoris jinak léčebně či operačně neovlivnitelná, syndrom X,

• ischemická choroba dolních končetin, Burgerova či Raynaudova choroba,

• komplexní regionální bolestivý syndrom,

• pahýlová bolest (fantomová bolest je méně vhodná).

Indikace, příprava a zavedení neuromodulačních metod probíhá v pěti fázích:

1. Výběr vhodného pacienta je prováděn v neuromodulačním centru na podkladě předepsaných kritérií. U nejčastější indikace, jakou představuje bolest po operaci zad (FBSS), se jedná o zhodnocení strukturálního nálezu a reziduí po operačním výkonu dle MR a následné vyjádření neurologa a neurochirurga k indikaci SCS. Dále je nezbytné vyloučení závažné poruchy imunity dle cíleného vyšetření před implantací celého systému. Nejdůležitější vyjádření k indikaci neuromodulace představuje vyšetření psychologické a psychiatrické. Pokud je u pacienta zaznamenána závažná psychopatologie nebo rozvinuté chronické bolestivé chování, jedná se o jednoznačnou kontraindikaci k zavedení neuromodulačního systému [9]. Závěrečné rozhodnutí algeziologa je vytvářeno na základě předchozích vyšetření, musí však také zhodnotit celkový bolestivý stav pacienta, kterého by měl mít alespoň v krátkodobé péči před definitivním rozhodnutím o výkonu. Z klinických zkušeností je známo, že pacient s mnohaletou chronickou bolestí s již rozvinutým bolestivým chováním představuje největší riziko selhání neuromodulační léčby. Ideální je tedy implantace ještě před rozvojem závažné psychické alterace při chronifikaci stavu, časně po vyčerpání jiných terapeutických modalit, nejčastěji opioidů. [8]

2. Testování ke schválení indikace neuromodulace je předepsáno před implantací pumpových systémů, kdy subarachnoidálně zavádíme katetr a testujeme odezvu pacienta na aplikovaný morfin (ev. baclofen u spasticity) před rozhodnutím o samotném neuromodulačním výkonu. U stimulačních metod zejména v oblasti míšní někteří autoři doporučují TENS (transkutánní elektroneurostimulaci), která se však rutinně nepoužívá, jiní autoři (též my na našem pracovišti) zavádějí na omezenou dobu epidurální katetr, který sice působí analgezii na jiném principu než SCS, nicméně odezva na tento způsob analgezie vypovídá o reakci, resp. odezvě pacienta na budoucí invazivně zavedenou analgezii ve stejné oblasti (SCS). [7]

3. Perioperační testování polohy elektrody a zkušební období provádíme u míšní stimulace. U stimulace periferních nervů se neurochirurgicky zavádí speciálně tvarovaná elektroda k nervům a testovací období není nutné. U míšní stimulace probíhá perioperační testování na operačním sále, kde zavádíme elektrodu pod kontrolou C ramene do epidurálního prostoru (viz obr. 2, 3, 4) a správnou polohu elektrody upřesňujeme při propojení elektrody se zevním stimulátorem. Po jeho spuštění má stimulace vyvolávat u pacienta (při správné lokalizaci elektrody) příjemné brnění v bolestivé oblasti (např. překrytí bolesti v příslušném dermatomu u radikulopatie). Po úspěšném testu a fixaci elektrody na operačním sále je kůží vyveden spojovací kabel a propojen s testovacím přístrojem. Pacient si během několikadenní hospitalizace sám zkouší analgezii při stimulaci. Pokud je úleva od bolesti alespoň 50%, přistoupíme k další fázi implantace.

4. Kompletní implantace neuromodulačního systému s generátorem. Pokud v předchozím období byla prokázána dobrá účinnost stimulace (příjemné dysestezie pokrývají bolestivou oblast), přistupujeme k definitivní implantaci celého systému. Na elektrodu je napojen prodlužovací kabel, který spojuje elektrodu s generátorem pulsů a ten je implantován do podbřišku. Pacient obdrží jednoduchý ovladač, kterým si potom může sám zapínat a vypínat generátor pulsů. Komunikace mezi pacientským ovladačem a generátorem probíhá „přes kůži“ na telemetrickém principu.

5. Postimplantační péče o neuromodulační systém. Pacient je podrobně instruován o režimu se zavedeným neuromodulačním systémem. Ve svých aktivitách je po určitém období hojení (zpravidla šest týdnů) jen minimálně omezen. Ve většině případů je vysazena veškerá analgetická léčba, kterou nahrazuje neuromodulační systém, resp. analgetická stimulace. Životnost generátoru se pohybuje od tří do pěti let, potom je nezbytné generátor vyměnit. Od roku 2007 je na trhu již nový „dobíjecí“ systém, který má podstatně delší životnost.

Zkušenosti z Centra léčby bolesti

Na našem pracovišti provádíme míšní stimulaci (SCS) od roku 2001 a za tu dobu jsme ji zavedli u 53 pacientů. Jeden pacient má zavedenu SCS pro stenokardie, 36 pacientů bylo stimulováno pro FBSS, 11 pacientů pro KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom), tři pacienti pro fantomovou bolesti a jeden pacient pro avulzi brachiálního plexu. U něho jsme ve spolupráci s neurochirurgy implantovali elektrodu chirurgickou cestou. Jedna pacientka má zavedený pumpový systém dva roky. Byl zaveden pro centrální bolest po míšním poškození. Pacienty jsme vybírali k neuromodulaci podle výše uvedených kritérií a sledovali jsme stupeň jejich bolesti před a po výkonu a další parametry z oblasti psychologického testování.

U 90 % pacientů se podařilo snížit chronickou bolest o více než 50 % a následně vysadit opioidy. U naprosté většiny pacientů se zlepšila kvalita života, duševní stav i celková aktivita. Největším problémem výše uvedených metod je dočasnost životnosti generátorů, nutnost jejich výměny po několika letech a možné technické komplikace systémů. Těmto komplikacím do budoucna můžeme předcházet využíváním nových dobíjecích systémů a zdokonalováním technického vybavení. [7,1]

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 3/2008, strana KAM3

Zdroj: