Neuroendokrinní nádory: jak by měl lékař postupovat?
Na činnosti občanského sdružení se podílí řada předních českých onkologů, endokrinologů, gastroenterologů, pneumologů, odborníků na nukleární medicínu a patologů. V čele stojí primářka Onkologické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze MUDr. Eva Sedláčková, MBA, a její zástupkyně MUDr. Milana Šachlová, CSc., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Dalšími osobnostmi sdružení jsou např. prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze, MUDr. Hana Honová z téhož pracoviště, prof. MUDr. Václav Mandys, CSc., patolog z FN Královské Vinohrady, prim. MUDr. Viera Bajčijová, dětská onkoložka z FN Brno, prof. MUDr. Václav Zamrazil z Endokrinologického ústavu Praha a mnoho dalších. Přinášíme vám rozhovor s prim. Sedláčkovou, která vysvětluje činnost a cíle sdružení a problematiku NET.
Proč jste se rozhodli vytvořit občanské sdružení, když tady již deset let funguje Karcinoidová skupina?
Karcinoidová skupina byla neoficiální pracovní skupinou odborníků, chtěli jsme tudíž její činnost oficializovat a právně legitimovat, abychom mohli založit registr pacientů s NET. Naplnění těchto účelů umožňuje instituce občanského sdružení.
Jaké máte cíle?
Úzce spolupracujeme s Českou onkologickou společností ČLS JEPa s European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS). Naším cílem je, jak jsem již řekla, vytvořit český registr navazující na rovněž se rodící evropský registr NET, dále sdružit odborníky všech profesí, kteří se léčbou těchto vzácných nádorů zabývají a pokusit se centralizovat péči o pacienty s NET do několika specializovaných pracovišť, která mají s léčbou NET zkušenosti. Chceme také působit jako poradenské centrum pro laiky i odborníky a pro odborníky navíc koncipovat konsensy pro diagnostiku a léčbu NET. Naší samozřejmou snahou je další účast v mezinárodních klinických studiích. Ještě bych chtěla předejít možným nedorozuměním a upřesnit, že lékaře-onkology nechceme nutit k tomu, aby pacienty s NET neléčili a posílali je do center. Ovšem vzhledem k tomu, že jde o vzácné nádory s poměrně drahou léčbou, věřím, že naše snahy mnohá menší pracoviště uvítají. U nás na klinice například právě teď léčíme či dispenzarizujeme 101 pacientů s NET, což je vzhledem k počtu cca 200 nově diagnostikovaných onemocnění NET v celé České republice skutečně hodně.
Konsensy pro léčbu NET zatím u nás neexistují?
Před časem karcinoidová skupina vydala soubornou publikaci o neuroendokrinních nádorech, informace je však třeba neustále aktualizovat. Navíc skupina neuroendokrinních nádorů je velmi heterogenní a každý případ je třeba rámcově zařadit ale zároveň i individuálně posoudit.
Jaká je typická cesta pacienta s NET diagnostickým procesem?
Je různá. Nádory typu NET mohou být náhodným nálezem při operaci: to bývá tzv. němý nádor z hlediska endokrinní sekrece. Nádory secernující hormony se projevují příslušnými syndromy. Ty nejčastější z nich, dříve nazývané karcinoidy, dnes dobře diferencované neuroendokrinní karcinomy, se projevují tzv. karcinoidovým syndromem. Nejvýraznějšími symptomy tohoto syndromu jsou flush (červenání), objevující se po požití alkoholu, po námaze či stresu a také průjmy s vysokou denní frekvencí. Tyto nádory bývají zachyceny spíše gastroenterology, kteří vyšetří střevo a slinivku břišní, kde obvykle naleznou primární nádor, a játra většinou již postižená metastázami. V procesu diagnostiky je pak třeba zdůraznit velmi zásadní roli patologa. Patolog určí na histologickém vzorku typ nádoru, tedy zda jde o dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor (dříve benigní karcinoid), dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom (maligní karcinoid) nebo špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom, který se charakterem blíží malobuněčnému karcinomu plicnímu. O žádném NET nelze s jistotou říci, že je absolutně benigní. Zásadní je komplexní zhodnocení patologa ve smyslu tzv. klinickopatalogické klasifikace. Hodnotí se například invazivita nádoru, angoinvaze, proliferační index, počet mitóz, velikost nádoru a jeho lokalizace, přítomnost metastáz atd.
V jakých případech je vhodné zahájit léčbu?
To záleží na histologickém typu nádoru, pokročilosti onemocnění a přítomnosti či absenci sekrečních symptomů. Prakticky vždy je na prvním místě chirurgické řešení, další postup se odvíjí od radikality chirurgického výkonu. Dobře diferencované neuroendokrinní nádory bývají často v apendixu, většinou jsou radikálně odstraněny a postačí pouhá dispenzarizace. Na opačné straně spektra jsou špatně diferencované neuroendokrinní karcinomy, které zachycujeme často ve stadiu generalizace, kdy vyžadují systémovou léčbu cytostatiky. Uprostřed mezi nimi stojí dobře diferencované neuroendokrinní karcinomy. Zde je situace složitější. Pokud má pokročilý nádor sekreční symptomy, zahajujeme terapii analogy Somatostatinu, které většinou zajistí rychlé zlepšení symptomatologie. Podávají se subkutánně nebo intramuskulárně obvykle jednou za 4 týdny. Léčba analogy Somatostatinu u nesecernujících nádorů není potřebná. Tyto nádory progredují velmi pomalu a k manifestaci symptomů může dojít až za několik let. Pokud je to možné, je vhodné provádět cytoredukční výkony (chirurgická resekce, embolizace atd.). Chemoterapie u těchto nádorů nemá bohužel významný efekt (odpověď na chemoterapii je menší než 10 %), neboť mají velmi malou proliferační frakci. Paliativní metodou je aplikace radioisotopů navázaných na analoga Somatostatinu. Tato metoda u nás zatím není dostupná, a to zejména vzhledem k vzácnému výskytu NET. Využívá se ale kupříkladu v Německu a Nizozemsku. Do budoucna se jistě i u neuroendokrinních nádorů uplatní biologická léčba, velmi slibné se zdají například inhibitory mTOR. Právě v oblasti zavádění nových léčebných postupů by KSPNN chtěla být odborným garantem a partnerem jak odborným společnostem tak i SÚKL a pojišťovnám.
Jaká je prognóza NET?
Prognóza onemocnění se opět odvíjí od histologického typu a stadia onemocnění. Dobře diferencované neuroendokrinní nádory po radikální operaci mají prognózu vynikající, generalizované špatně diferencované neuroendokrinní karcinomy naopak krátkodobou a špatnou. Opět uprostřed stojí dobře diferencované neuroendokrinní karcinomy, kde nemocní s nesecernujícími nádory i při generalizaci do jater mohou i bez léčby přežívat řádově několik let. Pokud je nádor hormonálně aktivní, nemocného můžou na životě ohrožovat i příslušné symptomy, které je třeba léčit.
Gastroenterolog je schopen diagnostikovat NET. On by pak měl poslat pacienta do specializovaného centra?
Přesně tak. Znovu se ale vrátím k patologovi. Pokud odhalí NET, měl by vzorek poslat k již zmíněnému druhému čtení, stejně jako tak činí třeba u lymfomu, a to ke zkušenému patologovi, jakým je třeba prof. Mandys z FN Královské Vinohrady. S klinickopatologickým hodnocením nádoru obdrží odesílající lékař informaci o centrech, do kterých může pacienta poslat k další léčbě. NET může zachytit i jiný specialista, třeba endokrinolog, gynekolog při NET ovarií, pneumolog při plicním NET. Diagnostika a léčba NET znamená poměrně složitou mezioborovou spolupráci. Centrum pomáhá situaci zjednodušit.
Jaká je informovanost lékařů o NET?
Již deset let se v oblasti edukace snažíme, takže se o NET a činnosti našeho sdružení ví, pracoviště k nám odesílají pacienty z celé republiky nebo s námi případy konzultují. O pacienty se rádi postaráme, máme potřebné zkušenosti a vybavení, ačkoli je to pro nás spojeno s vyššími ekonomickými náklady čerpanými z paušálně stanoveného nemocničního rozpočtu.
Kolik je u nás onkologických center připravených k léčbě NET?
S onkologickými centry v celé ČR intenzivně jednáme. Oslovili jsme všechna komplexní onkologická centra, zatím ještě ne centra pneumoonkologická, a máme pozitivní ohlasy. Mapa onkologických center, která se doposud přihlásila ke spolupráci, je včetně kontaktních jmen a spojení na našem webu. Seznam není ukončen a v případě zájmu budeme počet kontaktů rozšiřovat.
Jaký je ideální počet center v ČR pro léčbu NET?
Republika je malá, navíc nemusí být centra pacientovi zcela nablízku, neboť většinou stačí, aby pacient s NET docházel na kontroly jednou za tři až čtyři měsíce. Dobrým počtem je tedy asi deset specializovaných center.
Čím by měl být užitečný český registr NET?
Incidence neuroendokrinních nádorů ve světě neustále stoupá. Chtěli bychom na datech z registru ukázat kvalitu diagnostiky v ČR a také bude sloužit ke srovnání efektu různých léčebných postupů. Měl by být kompatibilní s chystajícím se evropským registrem. Jsme v jednání s Institutem biostatistiky a analýz LF a PřF MU v Brně o správě registru. Na registru pracujeme od března 2008, což je pro tak složitý projekt nemnoho času.
Jakou máte strategii pro posilování informovanosti a mezioborové spolupráce?
Budeme psát odborné články do časopisů jednotlivých zainteresovaných odborných společností. Informování laiků by ovšem mělo probíhat s rozvahou, a to vzhledem k nespecifičnosti příznaků, podobných třeba dráždivému tračníku nebo postmenopauzálním symptomům. Nechceme spouštět kampaň, jejímž výsledkem by byla téměř stoprocentní falešná pozitivita. Komunikaci s pacienty a laickou veřejností by měly pomoci právě naše webové stránky. Další aktivitou KSPNN je pořádání odborných seminářů, často i se zahraniční účastí.
Zdroj: