Neurochirurgie radikálněji, přesto bezpečněji

Unikátní operační sál je součástí nového pavilonu, který byl za přítomnosti prezidenta Václava Klause a premiéra Mirka Topolánka (na snímku v popředí) oficiálně otevřen 1. února. Význam slavnostního aktu dokreslovala i přítomnost dalších významných hostů, mezi nimi nechyběl ani první náměstek ministryně obrany Martin Barták, náčelník Generálního štábu AČR generálporučík Vlastimil Picek nebo první náměstek ministra zdravotnictví Marek  Šnajdr.

V novém moderním pavilonu se bude kromě unikátního multifunkčního operačního sálu s magnetickou resonancí nacházet několik významných odborných pracovišť a lůžkových oddělení ÚVN Praha. Součástí je i léčebna dlouhodobě nemocných pro veterány. V prostorách pavilonu najdou následnou péči na celkem šestadvaceti lůžkác h. Rekonstrukce celého areálu spolu s vybavením přístroji a dalším zázemím si vyžádala investici asi 750 milionů korun, přičemž vybudování multifunkčního sálu přišlo přibližně na 300 milionů korun.

Neurochirurgie radikálněji, přesto bezpečněji

Unikátnost nového střešovického neurochirurgického pracoviště spočívá v propojení magnetické resonance s operačním sálem. Do té doby měli lékaři k dispozici předoperační magnetickou resonanci a navigační systém, který pomáhá v lepší topografické orientaci o poloze nádoru vůči jednotlivým mozkovým strukturám. „Po provedení kraniotomie a vypuštění mozkomíšního moku však často dojde k částečnému pohybu mozku, který vede k tomu, že předoperační snímky z magnetické resonance již nejsou úplně přesné, a navigační systém tak nemůže pracovat správně. V tu chvíli se chirurg raději spoléhá na svůj zrak,“ říká prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., přednosta Neurochirurgické kliniky Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Nyní mají lékaři možnost v případě potřeby provést opakované vyšetření pomocí magnetické resonance přímo v průběhu operace a tím si ozřejmit nové topografické poměry přímo na otevřeném mozku. Tento postup umožňuje operovat bezpečněji s daleko větší jistotou, že nedojde k poškození okolních nepostižených struktur, ale na druhou stranu dovoluje maximální radikálnost výkonu.

Využití u nádorů i v epileptochirurgii

„Přístup k většině extraaxiálních nádorů, jakými jsou například meningeomy či neurinom, je směrem z povrchu a důležité hlavní struktury jsou až za ním. Proto chirurg potřebuje přesně vědět, v jakých oblastech se pohybuje. Při resekci nádoru po určité době neví s určitostí, jak velká vzdálenost ho ještě dělí od okraje nádoru a důležitých mozkových struktur, například mezencefala nebo optického traktu. V této situaci je možnost peroperační magnetické resonance velmi cenná,“ vysvětluje prof. Beneš. Podle něj bude možnost peroperační magnetické resonance nadmíru užitečná u i adenomů hypofýzy, které se odstraňují endoskopicky nosem. V tomto případě je pohled na operační pole dost limitovaný a to, kam až sahají okraje nádoru, lékař někdy spíše odhaduje.

Třetí oblastí, kdy multifunkční operační sál přinese novou kvalitu pro chirurga i pacienta, je epileptochirurgie. Pacient je před tímto výkonem pečlivě vyšetřen, provádí se i peroperační EEG, aby lékaři věděli, v kterých oblastech je ještě epileptogenní aktivita, ale při vypuštění mozkomíšního moku dojde k posunu mozku do té míry, že se původní lokalizace uvažovaných struktur změní, takže chirurg do určité míry odhaduje, jak velkou část  hippocampu, který bývá obvykle hlavní součástí resekce, ještě může odstranit. Dodatečná magnetická resonance umožní provést operaci mnohem bezpečněji a přizpůsobit její průběh individuálně danému pacientovi.

V operaci lze pokračovat, když je potřeba

Neméně významný je také fakt, že přímo po operaci se chirurg může přesvědčit, zda došlo k úplnému odstranění nádoru či nikoli, a v případě potřeby může pokračovat v odstraňování zbytků tumoru v rámci stejného výkonu. K lepší kontrole při operaci gliových nádorů slouží i tzv. ALA technika, která díky speciálnímu zobrazení umožní odstranění jednotlivých nádorových buněk ze spodiny operační rány a vede k větší efektivitě samotného zákroku. „Existují totiž důkazy, že radikální resekce vede v tomto případě k prodloužení přežívání nemocných. Větší radikalita by měla vést k významnému prodloužení života zejména u nízkostupňových  gliomů, i když efektivní bude i u vysokostupňových,“ říká prof. Beneš.

Do budoucna se předpokládá využití peroperační magnetické resonance i u odstraňování arteriovenózních malformací.

Silnější výkon, větší rozlišení

Podobný multifunkční operační sál se silnou „tříteslovou“ magnetickou resonancí mají k dispozici pouze neurochirurgové v Bruselu a v americkém Phoenixu. Tato pracoviště však fungují relativně krátkou dobu, takže prozatímní zkušenosti s takto vybaveným operačním sálem nejsou příliš velké. K hledání nových možností využití se tak mohou připojit i čeští lékaři.

V zahraničí ještě existuje několik pracovišť, kde operatérům přímo na sále pomáhá magnetická resonance, avšak o slabším výkonu (1,5 tesla a v některých případech dokonce 0,15 tesla). Čím je však magnetická resonance silnější, tím jsou její rozlišovací schopnosti větší. Chirurg tak má možnost lépe rozlišit jednotlivé struktury mozku. Například u nádorů hypofýzy je zásadní odpověď na otázku, zda nádor prorůstá do kavernózního splavu či nikoli. Stěna tohoto splavu však při použití magnetické resonance o výkonu 1,5 tesla není vidět, na rozdíl od „tříteslové“ magnetické resonance, která navíc lépe vykreslí cévy nebo rozhraní mezi šedou a bílou hmotou.

Součástí magnetické resonance, kterou využívají neurochirurgové v pražských Střešovicích, je také vybavení speciálním softwarem. Velmi užitečná je podle prof. Beneše tzv. traktografie, která umožňuje vypočíst průchod motorické dráhy, což je velmi výhodné při zvažování operačního přístupu například u gliomu v hloubce hemisféry. Využití při plánování operačního přístupu najde i funkční magnetická resonance, jež umožní 3D zobrazení motorické krajiny.

Zdroj: