Neskákejme na špek vitaminové lobby

Bezprostředním podnětem pro napsání tohoto článku byla souhra několika náhod – zveřejnění výsledků pozdní analýzy dvou norských studií intervenujících hyperhomocysteinémií podáváním vitaminů skupiny B, metaanalýza výsledků vlivu léčby hyperhomocysteinémie na incidenci kardiovaskulárních chorob a úmrtnost vycházející z Cochranova ústavu a konečně třetím impulsem byla exploze inzerátů na kombinaci vitaminu B1, B6 a B12. Při pohledu na výkřiky typu „Kardioprotektin – působí proti homocysteinu, ‚cholesterolu třetího tisíciletí‘ – je indikován u osob s kardiovaskulárním onemocněním“ jsem nevydržel rozpor mezi fakty a inzercí a cítím povinnost uvést věci na pravou míru.

Zcela chápu, že „vitaminová lobby“ se nemůže smířit se skutečností, že jedna „lukrativní indikace“, tedy léčba hyperhomocysteinémie trojkombinací vitaminů B – kyselinou listovou, pyridoxinem a cyanokobalaminem –, zcela pohořela. Solidnější reklama se omezila na propagaci trojkombinace v léčbě poruch kognitivních funkcí, méně solidní otevírá Pandořinu skříňku a vyzývá k užívání u nemocných s kardiovaskulárními chorobami.

Jaká jsou fakta? Nikdo nezpochybňuje skutečnost, že vysoká koncetrace homocysteinu je spojena s vyšší incidencí aterotrombotických onemocnění. Lze i souhlasit, že podávání diskutovaných vitaminů snižuje plazmatickou koncetraci homocysteinu.

Neplatí však tvrzení, že snížení hyperhomocysteinémie po intervenci vitaminy B1, B6 a B12 se odrazí ve snížení incidence či zlepšení průběhu kardiovaskulárních onemocnění.

Naopak je opakovaně doloženo v plejádě studií zaměřených na různé cílové skupiny – tj. v populaci s rizikem kardiovaskulárních onemocnění v primární prevenci, v populaci již postižené těmito chorobami, tedy v sekundární prevenci, u nemocných s renálním selháním, ve studiích prováděných u žen či pouze u mužů –, že intervence nevede k redukci incidence kardiovaskulárních onemocnění, a to ani jako celku, ani jednotlivých klinických jednotek. Efekt nebyl přítomen při aplikaci jednotlivých vitaminů ani v jejich kombinaci.

Před lety se zdálo, že negativní výsledky velkých kontrolovaných skandinávských studií a metaanalýzy Cochranova ústavu (Martí‑Carvajal AJ, Cochrane Database Syst Rev 2009) udělají definitivní tečku za problémem. Před rokem publikovaná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (Ebbing M, JAMA 2008) jasně ukázala, že pyridoxin, kyselina listová a cyanokobalamin, ať již samostatně či v kombinaci, neovlivní ani výskyt kardiovaskulárních onemocnění, ani mortalitu. Pokles homocysteinémie byl přitom podstatný, asi třicetiprocentní.

Souhrnný výše uvedený rozbor výsledků u více než 24 000 léčených obdobně a stejně jednoznačně dokumentoval neúčinnost „léčby snižující homocystein“. Tato první data dokumentovala neúčinnost léčby v profylaxi aterotrombotických příhod.

Recentní data však ukazují, že skutečnost je horší, léčba hyperhomocysteinémie nejenže nepřináší snížení mortality a morbidity, ale nálezy z dlouhodobého sledování intervenovaných svědčí dokonce pro zvýšení mortality. V listopadu 2009 byly v časopisu JAMA zveřejněny výsledky dlouhodobé prognózy téměř 7 000 probandů zařazených v norské studii (Ebbing M, JAMA 2009). Sledován byl dopad léčby na výskyt nádorových onemocnění, na mortalitu spojenou s nádory a na celkovou úmrtnost. Po třech až čtyřech letech intervence vitaminy B1 a B12 a následném stejně dlouhém sledování byl ve skupině léčené „léčbou snižující homocystein“ pozorován významný, asi pětinový vzestup výskytu malignit (Hazard Risk 1,21; 95 % CI 1,03–1,41; p = 0,02), úmrtí na nádorová onemocnění byla o 38 % častější (HR 1,38; 95% CI 1,07–1,79; p = 0,01). Obdobně významný byl i osmnáctiprocentní vzrůst celkové mortality (HR 1,18; 95% CI 1,04–1,33; p = 0,01). Studie tak potvrzuje starší epidemiologická podezření, že kyselina listová zvyšuje riziko epiteliálních tumorů včetně kolorektálního karcinomu a karcinomu čípku.

Vyjádříme‑li výsledky uvedené studie v počtu léčených potřebných k pozorování jednoho úmrtí „number need to harm“, dostaneme se k číslu 46. Jinak řečeno na necelých 50 léčených můžeme očekávat jedno zcela zbytečné úmrtí zejména z důvodu vzestupu výskytu nádorových onemocnění. Nejenže léčba snižující homocystein není účinná, ale zdá se, že je významně škodlivá. Zásada „primum nihil nocere“ pro doplňky stravy zdá se neplatí.

Zdroj: Medical Tribune