Neselhávají lidé, ale systémy

O kvalitě a bezpečí poskytované zdravotní péče se hovoří zpravidla zároveň. Ostatně i na Portálu kvality MZ ČR se můžeme dočíst o cestě ke "kvalitnímu a bezpečnějšímu" zdravotnictví. Třebaže oba termíny spolu evidentně souvisejí, pojďme si je rozdělit. Začněme kvalitou-jak jí rozumíte vy sami?

David Marx (DM): Definic kvality ve zdravotnictví je celá řada. K nejčastějším asi patří ta, že poskytovat kvalitní péči znamená dělat správné věci, správným způsobem, správnými lidmi a ve správný čas. Musíme si však uvědomit, že kvalita má vždy objektivní i subjektivní část. Subjektivní znamená, jak ji vnímá pacient - tedy jak se k němu zdravotníci chovají, jak s ním komunikují, jak je spokojen se stravováním, prostředím, návazností péče... Avšak stejně důležitá, a v některých bodech podstatně důležitější, je ona část objektivní, kvantitativní, tedy data, data a zase data. Kvalita je navíc relativní záležitost a nelze říci, že někde existuje nejkvalitnější zdravotnické zařízení. Protože nemocnice, již my vnímáme jako průměrnou či lehce podprůměrnou, bude pro člověka, který je teď obětí zemětřesení na Haiti, vrcholem komfortu. Naopak pro někoho, kdo je zvyklý na luxusní nemocnice v Dubaji, bude někde hluboko pod průměrem.

František Vlček (FV): Bezpečí je v podstatě podmnožinou kvality, což vyplývá z jedné z dalších definic. Nicméně právě proto, že poskytování zdravotní péče představuje dnes pro pacienty rizikovou záležitost, mluví se o kvalitě a bezpečí (!) zvlášť.

Určitě ale nikdy nebude platit rovnice: kvalitnízdra-votnictví rovná se bezchybné zdravotnictví. Jak lze rizika vzniku chyb eliminovat, a to pokud možno systémově?

DM: Do té doby, dokud budou ve zdravotnictví pracovat lidé, tak se rizika eliminovat nedají; dají se však minimalizovat. Parafrázoval bych svatého Jana, který říká: "Poznejte pravdu a pravda vás osvobodí." Zdravotnická zařízení by si tedy nejprve měla uvědomit, že chyby jsou nedílnou součástí práce. Měla by naučit zaměstnance rizika poznávat, hlásit je a aktivně vyhledávat. Připravit se na to, co horšího by se ještě mohlo stát. Zdravotníci jsou příliš optimističtí a žijí podle hesla, že vše dobře dopadne. Mechanismy minimalizace rizik jsou nejrůznější a mnohdy jsou velmi jednoduché. Třeba minimálně se spoléhat na člověka, a co jen trochu jde, přenechat přístrojům. Velmi důkladně pracovat s popisy procesů - jako příklad můžeme vzít podrobný popis činností při ordinaci a podávání léčiv nebo přípravu pacienta k operaci v celkové anestezii.

FV: Dost často se však setkáváme s tím, že když je lékařům a sestrám předkládána určitá nová povinnost, mnohdy nevědí, proč to mají dělat, nerozumějí zaváděným krokům, a tudíž se k nim a priori staví s odporem.

V zahraničních nemocnicích funguje praxe meetingů, na nichž sami zdravotníci referují o chybách, jichž se dopustili, a pak je spolu s kolegy rozebírají ve snaze dobrat se nějakých obecných pravidel, jež by podobným chybám v budoucnu zabránila. To je u nás asi stále ještě hudba budoucnosti...

FV: Strach z přiznání chyb je dán tím, že jsou dnes vnímány jako přičinění jednotlivce. Proto jsou tendence pochybení - třeba záměnu léků - zakrývat. Když se něco takového stane, první reakce veškerých třetích stran obvykle zní: ukažte nám viníka. Nicméně pro nás, kteří se kvalitou zabýváme, je nejatraktivnější popis toho samotného procesu, kde všude mohl dotyčný selhat...

DM: Zjednodušená manažerská rovnice bohužel zní, že je-li systém bezchybný, pak ten, kdo udělal chybu, je špatný člověk a musí z kola ven. Musíme si však uvědomit, že realita bezchybná není a že neselhávají lidé, ale systémy. Dlužno však přiznat, že v interpersonálních vztazích ve zdravotnictví jsme mnohdy stále ještě na úrovni první poloviny dvacátého století. Na velkém piedestalu stojí božský lékař - který si jen velmi obtížně připouští, že udělal chybu - a sestry, ostatní personál i pacienti k němu vzhlížejí.

Pomohlo by jasné vymezení kompetencí, který lékař za jakých podmínek může ten který výkon provádět? Popř. převedení některých kompetencí na ošetřovatelský a nelékařský zdravotnický personál, aby byla odpovědnost sdílená, týmová, a tím i po jednotlivých krocích snáze kontrolovatelná?

DM: Kompetence už jsou nástroj. Musíme standardizovat nejen to, co se má dělat, ale také, kdo to má dělat. Kdybychom byli ve Spojených státech, mohli bychom říkat, že v mnoha případech lidé překračují své kompetence nebo jsou špatně zařazeni. U nás však nemocnice zatím přesně popsané kompetence pracovníkům nepřidělují, což je škoda, protože tak může dojít k riziku, že není přesně stanovena odpovědnost za určité činnosti.

FV: Koneckonců rovnost zdravotní péče, která je také jednou z dimenzí kvality, je u nás po bezpečí asi nejpalčivějším problémem. Aby operaci slepého střeva stejně kvalifikovaně provedli lékaři ve fakultní nemocnici i v okresní nemocnici, musejí jim být na základě jejich výsledků přidělovány jakési "kompetence", aby variabilita výstupů byla pokud možno co nejmenší.

Až dosud jsme se zabývali především lidmi. Na výsledcích moderní medicíny se ale nepodílejí jen vysoce vzdělaní a erudovaní poskytovatelé, ale také sofistikovaná zdravotnická technika a prostředky. Jakou roli v procesu zvyšování kvality hrají výrobci a dodavatelé?

DM: Technologie a moderní prostředky mají nezpochybnitelnou roli při poskytování kvalitní i bezpečné péče. Tam, kde se můžeme spolehnout na přístroje, nemusíme se spoléhat na člověka. Když lékař potřebuje například každých pět minut znát pacientův krevní tlak a saturaci kyslíkem, tak mu data naprosto přesně a zcela spolehlivě změří monitor, nikoli sestra, pro niž bude pět minut někdy znamenat sedm a jindy čtyři. Přístrojové vybavení je tedy vstupní podmínkou, není však zárukou, že výstup bude kvalitní.

FV: Je to obdobné, jako kdybychom řekli, že dobrého fotografa dělá vynikající fotoaparát. To je jen část pravdy - samozřejmě potřebuje mít k dispozici určitou minimální technologickou úroveň, ale na druhé straně musí s přístrojem umět pracovat a jsou to nakonec

Dokončení na str. 2 a 3

výstupy, tedy fotografie, jejichž kvalita se ve finále hodnotí.

Věnujme se nyní druhému termínu: dá se říci, že kvalitnější zdravotnické zařízení je automaticky i bezpečnější?

DM: Určitě ano.

FV: Právě proto, že bezpečí je podmnožinou kvality. DM: Ale nemusí to být vždy úměrné. Navýšená bezpečnost zvyšuje kvalitu, ale navýšená kvalita nemusí pokaždé zvyšovat bezpečnost.

Nicméně když pacient vstupuje do zdravotnického zařízení, dá se říci, že je to pokaždé trochu loterie... Kdo by měl být v otázce bezpečí jeho advokátem? Je to třeba zdravotní pojišťovna?

DM: Především by to měl být on sám. Trochu obtížně se mi mluví o občanské statečnosti, protože mi připadá samozřejmé, že lidé o sebe mají mít strach. Češi byli bohužel padesát let na sebe navazujícími totalitními režimy tlačeni do velmi pasivní role a slepé úcty k autoritám ... Nicméně k tomu, aby se pacient lékaře zeptal, zda má umyté ruce a zda konkrétní výkon už někdy dělal, nebo se zeptal sestry, proč mu dává právě daný lék a jak účinkuje, nepotřebuje mít ani žádné zvláštní vzdělání, ani zkušenost.

FV: Nicméně ke zvyšování bezpečí a kvality ve zdravotnictví lze motivovat - a zda tím motivačním nástrojem budou pojišťovny, ministerstvo zdravotnictví nebo sami zřizovatelé, není rozhodující. Podstatné je, aby na zdravotnická zařízení byl vyvíjen určitý tlak. Ideálně pozitivní, nikoli sankční!

Nakolik vůbec může o otázkách bezpečnosti poskytované péče rozhodovat sám pacient?

DM: Může rozhodovat hodně, a také by hodně měl. Je tady bohužel generační problém, který však znají i v zahraničí. Řeší ho třeba tím, že pacientům umožňují, aby si zvolili svého "advokáta", například mladšího člena rodiny, jenž není v té asymetrické pozici. Nestojí v pyžamu tváří v tvář lékaři, nic ho nebolí, nebere žádné léky a má zplnomocnění k tomu, aby se ptal a byl zástupcem nemocného. K tomu však musíme vychovávat jak pacienty, tak zdravotníky. Těm je potřeba vysvětlit, že přítomnost blízkého člověka například u vyšetření pro ně nepředstavuje riziko, ale naopak je přínosem. Argument, který často padá, že jim budou příbuzní koukat pod ruce a budou si stěžovat, není pravdivý. Čím těsnější, delší a intimnější přítomnost jiných lidí, tím více příležitostí jim zdravotník dává k tomu, aby se přesvědčili, že dělá práci dobře.

FV: Řekl bych, že pacienti už dnes mají poměrně slušně ošetřena svá práva. Jde ale o to, aby si je také uvědomovali.

DM: Češi se však někdy stydí vrátit i špatné jídlo v restauraci, natož pak zpochybnit rozhodnutí lékaře...

Existují u nás pacientská sdružení, jež by dokázala efektivně hájit zájmy nemocných a jejich bezpečnost při poskytování zdravotní péče?

DM: Máme velmi dobře fungující organizace, které zaštiťují pacienty s určitými chronickými onemocněními, jako jsou diabetes, astma a další. V obecné rovině však máme ve srovnání s Evropou, natož pak s USA, hodně co dohánět. Takovou první vlaštovkou je Koalice pro zdraví, která již vyvíjí určité edukační aktivity. Zatím zde nejsou - podobně jako v západní Evropě - organizace reprezentované pacienty, které zdravotníci poškodili třeba tím, že jim amputovali nesprávnou, zdravou končetinu. Oni pak fungují mezi lékaři a sestrami jako jejich "učitelé" a pomáhají jak s procesem uvědomování si rizika při poskytování zdravotní péče, tak jako varování pro ostatní pacienty.

FV: Je asi pravda, že řada pacientských organizací spíše slouží jejich představitelům než samotným pacientům.

A jak si tedy představujete správnou pacientskou organizaci?

FV: Na jedné straně by měla vytvářet určitý nátlak na poskytovatele zdravotní péče, ale na straně druhé by se měla obracet směrem k samotným pacientům. Měla by je edukovat, poskytovat jim podstatné informace a přehledné zdroje a pořádat pro ně pravidelně vzdělávací akce. Myslím si, že taková pacientská organizace u nás zatím není.

Přejděme k tvrdým datům. Jak lze kvalitu a bezpečí měřit a vzájemně srovnávat? Existuje ktomu u nás v současnosti vhodná platforma?

FV: Pokud jde o subjektivní měření, probíhají různé projekty spokojenosti pacientů. V tomto směru už určitá centralizace informací -a určité tendence ke srovnávání - existuje. V objektivním srov-

Pokračování na str. 3

návání na centrální úrovni máme podle mého názoru obrovské rezervy, přestože se u nás data téměř "povalují na chodníku". Máme totiž řadu funkčních databází, jde jen o to, aby s těmi údaji někdo začal erudovaně pracovat a výsledky používat jako podklady pro řízení zdravotnictví. Pokud jde o používání dat na úrovni jednotlivých zařízení nebo regionů, tam se práci s nimi pomalu učí. Avšak stále vidím velký problém v tom, že objektivní kvalitativní výsledky mají doposud poměrně malý vliv na rozhodování vrcholového managementu.

DM: Další problém je se zveřejňováním informací o kvalitě poskytované péče. Nepanuje na to doposud jednotný názor. Nicméně osobně si myslím, že zdravotnictví je veřejná služba, poskytovaná občanům, kteří si za ni platí, a mají tedy plné právo na maximum možných informací o tom, jak efektivně jsou jejich prostředky využívány a jak kvalitní péči si mohou koupit.

Může se tedy veřejnost podle nějakých srozumitelných kritérií orientovat vtom, který poskytovatel je kvalitní a který méně?

DM: Záleží na tom, na jaké úrovni detailu. Instituce, jež mají zaveden třeba formalizovaný systém řízení kvality nebo mají jiné certifikace či akreditace, jsou patrně lepší a bezpečnější než ostatní. Nicméně ne vždy a ne všude! Certifikát není absolutním indikátorem kvality a bezpečí.

Když se však dostaneme hlouběji a chtěli bychom například vědět, kde nám totální endoprotézu kyčle odoperují nejlépe, jsme už víceméně odkázáni na sdělení z druhé ruky.

Pokud bychom to měli na závěr shrnout - nakolik je české zdravotnictví obecně kvalitní a bezpečné v porovnání s ostatními vyspělými zeměmi?

FV: Musím znovu konstatovat, že objektivně to bohužel nedokážeme říci, protože to nemáme změřeno a chybějí nám data, což vidím jako tu největší chybu, kterou bychom měli začít co nejdříve napravovat.

DM: Musíme si také uvědomit, že kvalita různých zdravotnických zařízení u nás není vyrovnaná. Nicméně abychom skončili trochu optimisticky: pokud se týká technického vybavení a kvality i erudovanosti zdravotníků, řadíme se rozhodně k evropskému nadprůměru. V rovině komunikační, interakce procesů, ale i bezpečnosti poskytované péče je však proměnlivost obrovská.

__________________________
David Marx: "Murphyho zákon číslo 1 praví, že může-li se něco pokazit, pokazí se to. Vždy bychom tedy měli být připraveni na to, co horšího by se ještě mohlo stát. Zdravotníci jsou však příliš optimističtí a žijí podle hesla, že vše dobře dopadne."

Zdroj: Medical Tribune