Nepředvídatelná koexistence diabetu a tyreopatie

Již posedmé společnost Merck podpořila cyklus jarních endokrinologických seminářů. Toto setkání zahájil svým sdělením o nejednoznačném a komplexním vztahu mezi onemocněním štítné žlázy a diabetem prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., z Endokrinologického centra II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady.

V běžné diabetologické praxi se s tyreopatiemi jako zdrojem komplikací a důvodem nedostatečné kontroly diabetu počítá jen velmi málo. Přitom tato dvě onemocnění často koexistují a zpravidla se i navzájem potencují. Prevalence tyreopatií u diabetu se podle různých studií pohybuje kolem deseti až patnácti procent, většina těchto dat přitom pochází od diabetiků prvního typu. Prof. Kršek upozornil na to, že jde ale o souhrn za obě pohlaví, je tedy třeba počítat s tím, že u žen je tyreopatie dvakrát až třikrát častější než u mužů.

„Obvykle se říká, že hypertyreóza vede k dekompenzaci diabetu, kdežto hypotyreóza má za následek spíše snížení spotřeby inzulinu a větší riziko hypoglykémii. Podle mého názoru to tak úplně neplatí,“ uvedl prof. Kršek a toto své tvrzení demonstroval na dvou kasuistikách.

První se týkala 52leté ženy, které byl v 27 letech diagnostikován diabetes 1. typu, od počátku s velmi problematickou kontrolou. Tato nemocná byla přijata do nemocnice v bezvědomí. Záchranná služba avizovala, že jde o pacientku s dekompenzovaným diabetem a suspektní hypertyreózou až tyreotoxickou krizí.

Podle informací od rodiny nemocná několik dní předtím pravděpodobně neaplikovala inzulin, bolela ji hlava, nejedla. Postupně došlo k rozvoji poruchy vědomí. Při příjmu do nemocnice se už nacházela v kómatu, bez kontaktu, s lapavými dechy, tachykardií, miózou zornic se spornou reakcí na osvit. Reakce na algické podněty byla minimální. Mimo jiné bylo patrné i zarudnutí obličeje a vlhká kůže.

Laboratorně šlo o typický obraz diabetické ketoacidózy s glykémií 26 mmol/l, koncentrace celkového T4 dosáhla 252 nmol/l, zatímco TSH nebyl vůbec detekovatelný.

Biochemicky se stav nemocné podařilo při parenterální léčbě inzulinem, tyreostatiky, betablokátory a kortikoidy stabilizovat velmi rychle. „Porucha vědomí však byla protrahovaná, trvalo tři týdny, než bylo s pacientkou možné navázat kontakt, a i pak přetrvávala dezorientace a svalová slabost, postupné zlepšování trvalo po mnoho týdnů a pravděpodobně došlo k určité trvalé změně psychiky pacientky.“

Nález na štítné žláze byl uzavřen jako Gravesova‑Basedowova tyreotoxikóza. Nemocná byla převedena na perorální tyreostatika, následovala tyreoidektomie. „Z hlediska diabetu je stále problémem špatná spolupráce nemocné a sklon k hypoglykémiím. Je otázka, do jaké míry se zde tyreotoxikóza a diabetická ketoacidóza navzájem potencovaly a který z těchto stavů byl primární,“ uvedl prof. Kršek.

Druhá kasuistika se týkala diabetičky typu LADA (late‑onset autoimmune diabetes) na intenzifikované inzulinoterapii. U pacientky již došlo k rozvoji komplikací diabetu včetně chronického onemocnění ledvin stadia 2 a syndromu diabetické nohy. Navíc v roce 2006 podstoupila ablaci levého prsu a je stále léčena tamoxifenem. I ona byla do nemocnice přivezena v kómatu, v tomto případě však byla naměřena glykémie 2,9 mmol/l. Krevní tlak byl 160/70 mm Hg, srdeční frekvence 75/min. Po aplikaci 80 ml 40% glukózy došlo k rychlé úpravě stavu vědomí. Poté připouštěla, že ten den od rána pociťovala známky hypoglykémie jako třes a pocení.

Koncentrace TSH byla nízká – 0,04 mIU/l. „Po dimisi však již pacientka nebyla v tomto ohledu sledována, pravděpodobně se to připisovalo tomu, že polymorbidní nemocní v závažném stavu mohou mít TSH nespecificky přechodně snížené,“ popsal prof. Kršek.

V dalším období v letech 2010 až 2013 se stále nepodařilo dosáhnout trvalé kompenzace diabetu, docházelo ke změnám dávek inzulinu a nemocná byla několikrát hospitalizována pro hypoglykémie, naposledy s hodnotou 0,7 mmol/l. Při poslední hospitalizaci se opakovalo vyšetření TSH a jeho koncentrace byla ještě nižší než před třemi lety: 0,006 mIU/l. Následovalo podrobnější endokrinologické vyšetření, které ukázalo, že jde o autoimunitní hypertyreózu v terénu polynodózně změněné štítné žlázy (fT4 82,45 pmol/l, anti TPO‑Ab nad 1300 kU/l, anti TR‑Ab 13,82 U/l). Pacientka zahájila tyreostatickou léčbu thiamazolem per os, což vedlo nejen k úpravě hypertyreózy, ale také k absenci závažných hypoglykémií.

„Máme tedy dva případy, kdy v jednom zvýšená funkce štítné žlázy vedla k těžké diabetické ketoacidóze, v druhém pak ke zvýšení frekvence hypoglykemických stavů,“ shrnul prof. Kršek a pokračoval: „Hypertyreóza tedy může deteriorovat kompenzaci diabetu oběma směry. Z mé praxe nevyplývá, že by hypofunkce vedla ke snížení potřeby inzulinu a častějším hypoglykémiím, osobně jsem se s tím nesetkal. Je ale pravda, že nemocných se závažnou hypotyreózou je dnes již relativně málo.“

Poté se prof. Kršek blíže věnoval vlivu tyreoidálních hormonů na sekreci inzulinu a jeho působení. Tyto působky mají ochranný, respektive antiapoptotický a proliferativní účinek na buňky Langerhansových ostrůvků. „I přes zvyšování utilizace a oxidace glukózy však zvýšená funkce štítné žlázy ústí v narušení glukózou stimulovaného uvolňování inzulinu a hypertyreóza vede k významnému postižení funkce ostrůvků, a tedy hyperglykémii. Tyreoidální hormony dále stimulují glukoneogenezi (mimo jiné prostřednictvím zvýšení exprese genů regulujících tento proces) a přispívají ke zvýšení inzulinové rezistence v játrech, pravděpodobně centrálním mechanismem stimulace aktivity sympatického nervového systému.“

Tyto mechanismy jsou tedy mnohdy protichůdné. „Odpověď na otázku, jaký je výsledný vliv poruchy tyreoidální funkce na metabolismus glukózy, resp. kompenzaci diabetu, proto zní: Komplexní, ne úplně jednoznačný a špatně předvídatelný. Pokud jde o tyreoidální funkci a riziko rozvoje diabetu druhého typu, čím nižší je funkce štítné žlázy, a to už v pásmu subklinické hypotyreózy, tím je pravděpodobnost vzniku diabetu vyšší. Jsou práce, které říkají, že hypotyreóza je rizikovým faktorem i pro vznik komplikací diabetu.“

Pozitivní účinky metforminu se týkají i štítné žlázy

V závěru svého sdělení se prof. Kršek věnoval tomu, jak štítnou žlázu ovlivňuje metformin. „Metformin má na organismus řadu příznivých účinků, nejen ten hypoglykemizující, a to se týká i jeho vztahu ke štítné žláze. V řadě studií je prokázáno, že metformin vede ke snížení TSH. Tento vliv se uplatňuje spíše u normálních a vyšších koncentrací TSH. Měli bychom na to myslet, když hodnotíme TSH u nemocných s nově nasazeným metforminem. Je to pravděpodobně dáno tím, že tento lék vede ke zvýšení citlivosti hypofýzy vůči tyreoidálním hormonům.“ V některých studiích metformin vedl ke zmenšení objemu uzlů, respektive ke snížení objemu štítné žlázy. „Proč tomu tak je, není zcela jasné, může se zde uplatňovat intratyreoidální metabolismus inzulinu. Podle některých in vitro studií vykazuje metformin i antitumorózní efekt na tyreoidální karcinom,“ řekl na závěr svého sdělení prof. Kršek.

Zdroj: MT