Nepovolené kombinace výkonů jsou častou chybou ve vykazování

U ambulancí není výjimkou dvacet procent péče neuhrazené v plné výši, říká Mgr. Radka Bauerová, MBA, vedoucí smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami ze společnosti Strofios.

• Někdy ambulance nemají uhrazeny všechny výkony. Jaký podíl může neuhrazená péče tvořit?

Nesetkáváme se ani tak s tím, že by neměly uhrazeny výkony, jako spíš že jsou kráceny úhradovým vzorcem. Tudíž nemají výkony zaplaceny v plné hodnotě bodu, ale regulovaným způsobem. U některých klientů sahá neuhrazená péče u ambulantních specialistů oproti plné úhradě třeba až k 35 procentům, průměr v roce 2020 se pohyboval kolem 10 až 20 procent. Záleží také na segmentu péče. Se špatně placenou péčí se setkáváme více u komplementu a u fyzioterapie.

Co se týká vykazování dávek na pojišťovny, tak u klientů činí podíl odmítnuté péče u ambulantních specialistů zhruba dvě procenta. Je to z různých důvodů – ať už se jedná o frekvenční omezení, aplikovaná předpisy jednotlivých zdravotních pojišťoven, která nemají oporu ve vyhlášce, nebo o nesprávnou kombinaci vykázaných výkonů ve vztahu k diagnóze, zvlášť účtovaný materiál nebo zvlášť účtovaný léčivý přípravek. Někdy jde o administrativní chyby, jako je nesprávně validované číslo pojištěnce nebo příslušnost ke zdravotní pojišťovně.

• Dá se vždy dosáhnout toho, že je uhrazena veškerá provedená péče, pokud byla pacientovi provedena účelně?

Zde dost záleží na druhu péče. Pokud vykazujete metodicky správně, tak provedené výkony, byť třeba s krácenou úhradou, proplaceny dostanete. Větší problém nastává u regulace – jak za léky a zdravotnické prostředky, tak ve vyžádané péči. Zde je možnost vždy vykazovat určité objemové procento nad rámec referenčního období, aby regulace nebyla pojišťovnou uplatněna. V momentě, kdy se ale dostanete v preskripci materiálu a indukované péče nad tuto hranici, ale současně pod hranici mimořádně nákladných pacientů, je tato péče regulována. V úhradových vzorcích jsou ale už regulace právě i za mimořádně nákladné pacienty. Některé pojišťovny třeba regulace i tak neuplatňují, jiné ano. Nicméně v této době určitě roste množství indukované péče v závislosti na proměně způsobu léčby. Léčba na dálku, obtížnější pacienti i postcovidové obtíže přinášejí větší zatížení v této oblasti.

• V čem se při vykazování chybuje?

Nejvíce lékaře trápí limitace, kombinace výkonů a frekvence. Zde by určitě mohla pomoci elektronizace zdravotnictví. V momentě, kdy by měli lékaři již při zapisování do chorobopisů informace o tom, zda pro daného pacienta nepřekračují limitaci preskripce například u diabetiků, automatickou informaci, zda je u praktického lékaře nebo třeba gynekologa pacientka registrována a zda nepřekročili frekvenci výkonu, určitě by jim to snížilo chybovost.

Konkrétně u praktických lékařů je z naší zkušenosti největší chybovost ve vykazování výkonů zahrnutých do kapitační platby. Dalším problémem je vykazování péče neregistrovaným pacientům na nesprávném dokladu.

U ambulantních specialistů se jedná o nepovolené kombinace výkonů, chybovost v zápisu diagnóz či zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. I zdánlivě drobné chyby (například u diagnóz, kde lékaři nereflektují nejvyšší možné rozšíření označení dg) k odmítnutí veškeré vykázané péče na pojištěnce.

• Setkáváte se s chybami při vykazování distančních služeb?

Zatím jsme se s ničím neobvyklým nesetkali. Nicméně větší počet distančních výkonů nemají naši klienti nasmlouván tak dlouho. Uvidíme, jak se bude situace vyvíjet v závislosti na hojnosti užívání těchto výkonů.

• U distanční péče někdy pojišťovny zdůrazňují, že konzultace na dálku musí být prokazatelná. Očekáváte, že mohou mít někteří lékaři problém ve vyúčtování s úhradou telefonických konzultací?

Pokud budou mít lékaři řádně vedenou dokumentaci u pacienta, tak si to nemyslím. Vždy je třeba postupovat v souladu s platnou legislativou a metodikou vykazování. Pojišťovny mají povinnost kontrolovat, zda jsou prostředky veřejného zdravotního pojištění vynakládány účelně a v souladu s legislativou. Pokud by například byl nesoulad mezi vykázanými výkony a dokumentací pacienta, pak by určitě k problémům došlo. Dále u podmínek nasmlouvání těchto výkonů vyžadovaly některé pojišťovny doložení, že máte k dispozici příslušnou techniku. Dokážu si představit, že by mohl vzniknout problém i zde, nicméně spíše do budoucna při dlouhodobějším monitoringu pacientů, který by byl vykazován bez reálného technického vybavení.